ANESTHESIA & ANALGESIA：脓毒症患者出院后的生存率：一项队列研究

翻译 / 审校　北京大学首钢医院医院麻醉科 郭正纲

背景：脓毒症患者在出院后的死亡率增加。本研究将探讨影响此类患者出院后死亡率升高的相关因素，以及出院后死亡 率是如何随时间变化。

方法：本研究应用 Cox 风险时变模型，针对脓毒症医院存活患者进行了回顾性分析。该模型可得到基线风险比（hazard ratio，HR）和能够反映基线 HR 随时间变化量的第二个数字（δHR）。

结果：在 32,244 例出院时存活的脓毒症患者中，13,565 例（42%）出院后死亡（均值±标准差：1.41±1.87 年）， 18,679 例随访时仍存活（4.98 ± 2.86 年）。患者死亡率随出院后时间的推移而下降：约8.7%的患者出院后 1 个月 内死亡，1.1% 的患者出院后12个月内死亡，0.3% 的患者出院后 60 个月内死亡。经过 Kaplan-Meier 生存分析后得 出，出院后1个月生存率为 91% [ 95% 置信区间（conffdence interval，CI）91% ~ 92%]，1 年生存率为 76%（95% CI，76% ~ 77%），5 年为 57%（95% CI，56% ~ 58%），10 年为 48%（95% CI，47% ~ 48%）。出院时合并脏器 功能障碍与生存率下降有关。特别是，出院时尿素氮升高与死亡率增加相关（HR，1.10/10 mg/dL，95% CI，1.08 ~ 1.12， P ＜ 0.001），但 HR 随着出院时间的推移而降低（δHR，0.98/10 mg/dL/ 年，95%CI，0.98 ~ 0.99，P ＜ 0.001）。 较高的血红蛋白水平与较低的死亡率相关（HR，0.92 /g/dL，95% CI，0.91 ~ 0.93，P ＜ 0.001），且此相关性随着出 院时间推移而增加（δHR，1.02 /g/dL/ 年，95% CI，1.01 ~ 1.02，P ＜ 0.001）。年龄增长与死亡率增加相关（HR，1.29/10 岁，95% CI，1.27 ~ 1.31，P ＜ 0.001），且随着出院时间的增加而增加（δHR，1.01 / 每随访 1 年 /10 岁，95% CI， 1.00 ~ 1.02，P ＜ 0.001）。与选择商业保险相比，选择美国医疗补助作为主要保险与出院后死亡率增加相关（HR，1.17， 95% CI，1.10 ~ 1.25，P ＜ 0.001），且死亡率不随时间变化。与之相反，选择美国医疗补助保险的患者在出院时与商 业保险患者的死亡率类似（HR，1），但随着出院后时间的增加，其与更高的死亡风险相关（δHR，1.04/ 每随访 1 年， 95% CI，1.03 ~ 1.05，P＜0.001）。

结论：急性生理功能紊乱和脏器功能障碍与出院后死亡率相关，且随着时间的推移其相关性逐渐降低。

专家述评

脓毒症患者出院后的生存率：一项队列研究

郭正纲 北京大学首钢医院医院麻醉科

脓毒症是一种由感染引起的全身炎症反应综合征，病情凶险，在世界范围内发病率和死亡率均很高。自2016年起， 脓毒症第三版定义为机体对感染反应失调而引起的危及生命的器官功能障碍 ^[1] 。近年来脓毒症死亡率虽有所下降，但发 病率却在增加。脓毒症存活患者出院后第 1 年死亡率约为 15%，随后几年降至 5%~6%。目前多数评估与脓毒症死亡 率相关的风险因素的研究都集中在发病后 6 个月内，少有研究聚焦与远期死亡率相关的风险因素。

本项研究应用 Cox 风险时变模型进行分析，发现与出院后死亡率相关的 46 个因素中，有 29 个随着时间的推移产生变化。出院时尿素氮水平、肾功能不全、血清碳酸氢盐、钾和钠离子水平异常均与出院后死亡率增加相关。年龄越大， 风险越大，且风险随着出院后时间推移而增加。与商业保险相比，将美国医疗补助作为主要保险的患者出院后死亡风险 增加。女性患者出院后短期死亡风险与男性相同，但随出院后时间的增加而下降。大多数合并症，如慢性肺病、高血压 和转移癌与出院后死亡率增加有关。其他合并症如充血性心力衰竭和无转移的实体瘤，与出院时死亡风险增加有关，但 随着出院后时间的推移风险逐渐降低。其它合并症如肥胖与较低的死亡率相关，但出院后死亡率随时间增加而增加。在 脓毒症最初确诊时，血液及呼吸道分泌物培养阳性与死亡风险增加有关，且出院后死亡风险随时间保持不变。由于研究 应用了较新的第三版脓毒症诊断标准，本研究结果显示的5年死亡率低于其它研究。另外，研究发现在出院时血红蛋白 水平较低、血糖异常与出院后死亡率增加有关。

本研究发现，在重症监护室因脓毒症住院治疗的患者，出院后的死亡率与出院时的合并症和某些实验室测量值异常 有关。合并症与死亡率之间的相关性通常随着出院后时间推移而增强，而异常实验室测量值与死亡率之间相关性随着出 院后时间的推移而减弱。未来仍需要进一步研究确定改善合并症和纠正实验室测量值的治疗是否会降低脓毒症出院后死 亡率。 

参考文献

[1]Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. The Third International Consensus Deffnitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Jama. 2016;315(8):801-10. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287.