ANESTHESIA & ANALGESIA：鞘内吗啡注射对妇科恶性肿瘤腹部手术患者术后阿片类药物用量的影响：一项随机、假治疗对照试验

北京大学第一医院麻醉科 陶飞宇 翻译 穆东亮 审校

背景：经中线开腹妇科恶性肿瘤手术会导致严重的术后疼痛。充分镇痛且减少阿片类药物用量有助于减少术后并发症和促进术后恢复。鞘内吗啡注射（intrathecal morphine，ITM）可提供简单有效的镇痛作用。本项随机试验比较了接受 ITM 或假治疗对患者术后阿片类药物用量的影响。

方法：2021 年 6 月至 2021 年 11 月，本研究招募了 68 名接受开腹妇科肿瘤手术的成年患者，将其按照 1：1 的比例随机分配至 ITM 组（ITM；200 μg 注射）或假之劳组。本研究比较了手术后 72 小时内阿片类药物的消耗量和疼痛严重程度， 并收集与术后恢复和以患者为中心的结局等相关变量。主要结果是术后 24 小时内静脉阿片类药物的累积消耗量。

结果：ITM 组术后 24 小时内阿片类药物消耗量的中位数为 18（12 ~ 29）mg 低于假治疗组的 36（27 ~ 42）mg（中 位数差值为 13；95% 置信区间为 7.2 ~ 20.7；P ＜ 0.001）。ITM 组术后 24 和 48 小时的患者对疼痛管理满意度显著高于假治疗组（P＜0.001 和P＝0.005）。与术后恢复相关的变量和需要治疗的并发症发生率在两组间无统计学差异。

结论：ITM 是开腹妇科恶性肿瘤手术术后安全且有效的镇痛方法。ITM 可以更好地缓解疼痛，减少阿片类药物的消耗， 提高患者满意度且不增加不良事件的发生率。

专家述评

鞘内吗啡注射对妇科恶性肿瘤腹部手术患者术后阿片 类药物用量的影响：一项随机、假治疗对照试验

陶飞宇 / 穆东亮 北京大学第一医院麻醉科

该研究采用随机、假治疗对照试验，探索了鞘内吗啡注射（intrathecal morphine，ITM）对经中线开腹妇科恶 性肿瘤手术患者的术后阿片类药物用量和疼痛严重程度的影响。研究结果显示，与假治疗组相比，ITM 组在手术后 24 小时内的累计静脉阿片类药物消耗量减少了 50%（18 mg vs 36 mg，P ＜ 0.001）。此外，ITM 组在疼痛严重程度和 患者对镇痛满意度方面也明显优于假治疗组。ITM 主要的副作用是瘙痒，且氯苯那敏的治疗效果良好。两组术后恢复评 分相似，但 ITM 组的患者能够更早地行走，并且对术后恢复的总体满意度更高。

从方法学的角度，该研究的优势在于以下几点：

• 第一，采用双盲设计，引入假治疗作为对照以最大限度地减少偏差。
• 第二，详细对比了围术期可能影响术后疼痛的因素如手术范围、既往腹部手术、既往疼痛和慢性阿片类药物使用以及手 术复杂程度。

但是，该研究存在一些值得改进的地方：

• 第一，该研究采用区组随机，但是区组长度仅为 2，这容易导致 破盲而引起偏倚，建议区组长度应为 4-6 或者动态区组长度。
• 第二，所有患者均接受瑞芬太尼作为术中镇痛。瑞芬太 尼的作用时间仅为 3 至 5 分钟，且这些患者在手术结束前并未接受其他中长效药物（如芬太尼或吗啡）进行桥接，这与 大部分临床实践不符合。因此，我们能观察到假治疗组患者在术后 1 小时的疼痛评分高达 8 分。这可能也是导致两组间 的术后早期阿片类药物消耗量和疼痛严重程度有差异的原因之一。

从选题的角度上，该研究为改善经中线开腹手术的围术期镇痛提供了重要的证据支持。在加速康复外科理念下，越来越多的研究证据显示减少阿片类药物使用有助于降低药物相关不良反应和促进患者康复。鞘内吗啡注射已经被证实在普外科手术、分娩等情景下有良好的镇痛作用。与硬膜外镇痛相比较，鞘内吗啡注射在操作简便性、单次注射作用持续 时间长、不影响术后早期抗凝治疗等方面具有较好的优势。但是，我们也需要注意该技术的主要并发症之一瘙痒的发生率高达 42.4%，且有引起呼吸抑制的风险。这可能也是在研究期间患者拒绝入组为 23% 的原因之一。另外，多项基础研究显示吗啡可能增加肿瘤细胞的恶性行为学，例如侵袭、转移和增殖等。因此，需要更多的研究证据探索鞘内吗啡注射对肿瘤复发和转移等远期预后的影响。