30岁小伙突发脑梗，替奈普酶静脉溶栓后桥接机械取栓恢复良好！

脑卒中溶栓

病例介绍

患者男性，30岁。

9月7日15:50 工作中。

患者在离开救火现场时，突然晕倒，意识不清，呼之不应，持续约30分钟意识恢复清楚，问答不能发声，同事急呼叫120接入我院，发病来无头晕、恶心、呕吐，无四肢抽搐及大小便失禁。

16:42 医院大门。

16:43 进入抢救室。

完成抽血检查，值班大夫详细查看患者，可见患者双眼向右侧凝视，说话不流利，左侧肢体偏瘫，考虑急性脑卒中，开通绿色通道。

16:52 到达CT室。

16:54 返回抢救室。

请科主任再次查看患者，考虑青年卒中，既往无脑血管病高危因素，不排除颅内夹层、烟雾病、脑血管畸形诱因，建议进一步完善头颅MRI+DWI+MRA评估病情。

17:12 完成头颅MRI+DWI+MRA提示：右侧基底节区急侧脑室旁新发梗塞，右侧大脑中动脉主干狭窄，远端分支减少。

病例特点

主诉：突发意识障碍伴失语、左侧肢体无力半小时。

既往史：既往体健，否认“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史。

查体：神志清，精神差，运动性失语，双眼向右凝视，口角向右歪斜，伸舌左偏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧巴氏征（+）。

NIHSS评分12分，MRS评分4分

凝视1分；

面瘫2分；

语言1分；

构音障碍1分；

左上肢4分；

左下肢3分。

辅助检查

头颅CT：

17:09 头颅CT报告：

入院心电图：

溶栓前抽血化验结果：

诊治过程

17:32 开始溶栓谈话。

因发病时间短，头颅CT未见出血灶及大片低密度灶，存在大血管病变，建议静脉溶栓桥接介入治疗，急请神经内科会诊，告知静脉溶栓治疗及桥接介入取栓必要性及出血风险，积极与家属沟通病情，取得家属信任后同意溶栓及手术治疗，同时联系交大一附院袁兴运教授合作共同进行手术。

17:38 签署静脉溶栓知情同意书。

17:39 静脉溶栓。

给予替奈普酶16mg入0.9%氯化钠注射液10ml中，静脉注射3分钟，溶栓后患者口腔牙龈、黏膜穿刺点未见渗血。溶栓后症状无明显变化，同时桥接介入手术治疗。

18:00 进入导管室行急性机械取栓术。

辅助检查

MRI+DWI+MRA检查：

磁共振报告单：

初步诊断

1. 急性脑梗死；

定位：右侧基底节区及侧脑室旁。

定性：血管性疾病。

2. 右侧大脑中动脉主干狭窄。

TOAST分型

1. 大动脉粥样硬化型狭窄（＞50%）✔

2. 心源性脑栓塞 ✘

3. 小动脉闭塞型（直径＜1.5cm）✘

4. 其他病因（血液、免疫、高凝、感染、遗传、血管炎、吸毒等）✘

5. 病因不明 ✘

溶栓视频

溶栓前：

手术造影

手术结果

右侧大脑前动脉以远未见显影，考虑闭塞可能性大，右侧大脑中动脉M1段狭窄（狭窄率约60%），管腔内可见血栓形成，远端分支稀疏。

手术经过

将8F Guiding至于右侧颈内动脉，在微导丝的引导下将5F远端通路导管分别置于右侧大脑前动脉A1段、大脑中动脉M1段远端，多次予以负压抽吸，抽吸出大量暗红色血栓，造影见大脑前动脉及大脑中动脉血流恢复，mTICI血流分级3级。术中给予200ml 0.9%氯化钠+12.5mg替罗非班，8ml/h持续泵入。

辅助检查

术后复查抽血化验结果：

术后检查

术后即刻复查CT：

术后第一天CT：

转院后检查

转院后康复视频

手术后一周：

手术后20天：

治疗用药

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（2018）

1. 明确串联病变或原位狭窄病变，需要进行血管成形术时，术前可给予口服负荷双联抗血小板治疗（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg），术后持续给予阿司匹林100～300mg/d和氯吡格雷 75mg/d 1～3个月。

2. 机械取栓过程中及治疗结束后24小时内，推荐血压控制在180/105mmHg以内（Ⅱa类推荐，B级证据）；取栓后血管恢复再灌注后，可以考虑将收缩压控制在140mmHg以下（Ⅱb类推荐，B级证据）。

3. 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能够治疗和减少血管闭塞机械开通后再闭塞，提高灌注率，但最佳剂量和灌注速率尚不确定。

替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识

替罗非班用药后桥接口服抗血小板治疗时，建议复查影像学检查排除出血，可以考虑重叠4～6小时（Ⅱb级推荐，B级证据）。

对于急性缺血性卒中血管成形或取栓后内皮损伤反复闭塞的患者，可以考虑使用替罗非班作为血管内治疗的辅助治疗。目前推荐的剂量方案为联合导管内动脉给药给予负荷剂量0.4μg/(kg·min)持续30min（总剂量不超过1mg），随后静脉泵入0.1μg/(kg·min)维持24～48h，并结合CT复查结果调整用药（Ⅱa级推荐，B级证据）。

住院治疗方案

1. 抗血小板聚集类药物：

手术后：替罗非班12.5mg持续泵入24小时（8ml/h）。

2. 他汀药物：

阿托伐他汀钙20mg每日一次。

3. 脱水降颅压：

甘露醇125ml每日一次。

4. 改善侧支循环，促进血管新生药物：

丁苯酞软胶囊0.2g每日三次。

5. 清除氧自由基、抗炎、消肿：

依达拉奉右莰醇15ml每日两次。

时间节点