特殊人群的胰岛素使用，你得知道！
2016-11-12 王建华 糖尿病之友（ID：tnbzy2013）
一、肾功能不全患者对于严重肾功能不全的糖尿病患者， 往往只能选择胰岛素来控制血糖。我们知道，肾脏是胰岛素灭活和降解的主要场所之一，随着肾功能的下降，肾脏对胰岛素的降解能力也随之降低，患者对外源性胰岛素的需求量相应减少。使用胰岛素的原则：肾病患者在使用胰岛素的过程中，应当加强血糖监测，及时调整胰岛素的用量，以防诱发严重低血糖而危及生命。二、慢性肝病患者肝脏是除胰腺之外，人体另外一个非常重要的糖调节器
一、肾功能不全患者
对于严重肾功能不全的糖尿病患者， 往往只能选择胰岛素来控制血糖。我们知道，肾脏是胰岛素灭活和降解的主要场所之一，随着肾功能的下降，肾脏对胰岛素的降解能力也随之降低，患者对外源性胰岛素的需求量相应减少。
使用胰岛素的原则：肾病患者在使用胰岛素的过程中，应当加强血糖监测，及时调整胰岛素的用量，以防诱发严重低血糖而危及生命。
二、慢性肝病患者
肝脏是除胰腺之外，人体另外一个非常重要的糖调节器官。肝损害可致肝糖原合成功能下降及糖耐量异常，其中部分患者最终会进展为糖尿病，临床将这种继发于肝损害的糖尿病之为“肝源性糖尿病”。
与一般的原发性糖尿病不同，肝源性糖尿病患者均应采取胰岛素治疗，这样不仅可以有效降低血糖，还有助于肝细胞修复及肝功能恢复；禁止使用口服降糖药物，否则会加重肝功能损害，甚至会导致肝功能衰竭， 进而危及生命。肝源性糖尿病患者一般以餐后血糖升高为主，空腹血糖大多正常或只是轻度升高，甚至低于正常。
使用胰岛素的原则：
慢性肝病患者一般选择短效胰岛素制剂，分别于三餐前皮下注射。此外，由于肝病患者胰岛素抵抗较为明显，因而胰岛素用量会稍大。
需要提醒的是，由于肝病患者的肝糖原储备不足，空腹状态（尤其是夜间）低血糖的风险较高，因此，一般情况下，尽量不要在睡前注射中、长效胰岛素，如确有必要，剂量也不宜过大，同时要注意加强血糖监测。
当然，对于肝源性糖尿病患者来说，治疗肝病、改善肝功才是最为重要的，随着肝病病情的好转，血糖可随之下降甚至恢复正常。
三、服用激素的糖尿病患者
糖皮质激素所致的血糖变化与所用激素的起效时间、药效高峰时段、作用维持时间、药物半衰期以及药物用法等有关。由于大多数使用激素的患者都是将全天的激素用量于上午8点一次性顿服，激素影响的主要是午餐后到睡前这一时段的血糖，因此，类固醇性糖尿病患者主要表现为午餐后及晚餐后的血糖较高，而后半夜至清晨空腹血糖大多正常或轻微升高。
使用胰岛素的原则：在这种情况下，可于午餐前及晚餐前注射短效（或速效）胰岛素或同时服用α-糖苷酶抑制剂。
倘若患者原来就有糖尿病，服用激素后将会导致病情进一步加重，无论是空腹还是餐后血糖都会明显升高，此时往往需要重新调整患者的治疗方案，特别加强对午餐后到睡前这一时段的血糖控制（例如：增加午餐及晚餐前短效胰岛素用量），以对抗激素的升糖作用。
长期、大剂量应用糖皮质激素可使正常人血糖升高或发展为糖尿病。因此，糖尿病患者对糖皮质激素的使用一定要慎重，能不用尽量不用，该减量时及时减量。
四、血糖高的孕妇
孕妇如在怀孕之前已确诊有糖尿病，称为糖尿病合并妊娠；倘若是怀孕之后才发现血糖高，则称为妊娠糖尿病。在治疗上，无论是糖尿病合并妊娠，还是妊娠糖尿病，均不宜采取口服降糖药治疗，以免对胎儿的器官发育产生不良影响。
使用胰岛素的原则：
除了饮食治疗以外，胰岛素是控制孕妇高血糖的主要手段，建议尽量采用人胰岛素。
在妊娠早期，血糖升高及波动不是太显著，可选择预混胰岛素，一天两次，早、晚餐前注射；到妊娠中后期， 血糖较高时，可采取短、中效胰岛素联合强化治疗，即三餐前注射短效胰岛素+睡前注射中效胰岛素。
一般说来，随着分娩的结束，大多数妊娠糖尿病患者的血糖可随之恢复正常，可以停用胰岛素；而糖尿病合并妊娠的患者则需要继续给予降糖治疗，可根据具体情况，继续用胰岛素或者改用口服降糖药治疗。
五、老年糖尿病患者
老年糖尿病患者绝大多数为2型糖尿病，其自身尚保留有一定的胰岛素分泌功能，再加上老年人往往伴有肾功能减退，胰岛素经肾脏降解和排泄减少。
使用胰岛素的原则：
老年糖尿病患者的胰岛素用量不宜过大，否则，很容易发生低血糖。鉴于老年人对低血糖的感知性低、耐受性差，故对老年糖尿病患者的血糖控制标准适当放宽，以空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小时血糖＜11.1mmol/L为宜。
六、儿童糖尿病患者
目前我国儿童糖尿病还是以1型糖尿病为主， 主要依靠胰岛素治疗。儿童1型糖尿病按照疾病的进程可分为急性代谢紊乱期、缓解期(又称蜜月期)、强化期及永久糖尿病期4个阶段，胰岛素的用量需要根据不同病程阶段及时进行调整。
使用胰岛素的原则：
急性代谢紊乱期：治疗之初，患儿胰岛素用量偏大，目的是尽快把血糖控制到满意的水平；
缓解期（蜜月期）：之后不久便会进入3～12个月不等的缓解期，此时患儿胰岛素用量明显减少，为避免发生低血糖，胰岛素用量可能仅为2～4单位/天，甚至更少，但一般不主张完全停药；
强化期：需根据患儿血糖情况再次增加胰岛素的用量以控制血糖；
永久糖尿病期：糖尿病患儿最终都要进入这一阶段，完全依靠外源性胰岛素维持生命和防止酮症酸中毒。
另外，处于青春期的糖尿病儿童，由于性激素、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，需要增加胰岛素用量，此阶段患儿血糖波动性很大，病情很不稳定。青春期过后胰岛素用量将有所减少，病情逐渐趋于稳定。
作者：王建华
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