磨玻璃结节的惰性可见一斑

前言：我们经常在公众号或微信视频号直播中说，磨玻璃结节随访是安全的，检查发现纯磨玻璃结节不必过于着急手术，真要切除，也是楔形切除的可以略偏积极点，要切除范围大的需要保守点。而且纯磨玻璃结节不管楔形切除、肺段切除或肺叶切除都能基本达到完整切除即治愈的目的。再加上现在多原发的磨玻璃为表现的早期肺癌检出率很高，所以要尽量缩范围，只要能楔切的首选局部楔形切除，不能楔切的争取段切，一定得切肺叶的，可以等到开始出现实性成分再来考虑。今天分享的这个病例，她发现磨玻璃结节已经7年了，但从影像上看仍是低危险的纯磨玻璃结节。用以来说明磨玻璃结节的惰性生物学行为，给磨友们吃点定心丸。

基本信息： 

女 53岁 。

主诉：

发现肺结节7年余。

现病史：

2015年发现右肺7mm混合磨玻璃结节，2020年又查到2个小的磨玻璃结节（左右各1个），还未治疗，最近新冠刚恢复，有点咳嗽，用的止咳糖浆。结节没有用过药。为进一步治疗，特来咨询。

慢性疾病：

幼时得了1次肺结核，2014年得了1次肺炎 。

疾病描述：

其他2个小结节2019年发现。今年9月复查右肺2个距离比较近的说是好像有变化了。早听说叶主任火眼金睛，所以来求助。

希望获得的帮助：

请叶主任给看看电子版片子，要随访还是手术？

图片展示与分析：

病灶1：右上是叶主病灶，此层面刚出现，但见有微血管与病灶关系较为密切；

病灶2：左上叶可疑磨玻璃微小结节，轮廓稍不清，显得略为模糊。

病灶1：瘤肺边界清，见明显血管穿行于病灶；

病灶2：是否为结节显得有点可疑，但肯定风险低，不需要去纠结。

病灶1：有明显向血管进入（桔色箭头），瘤肺边界清（红色箭头）；局部的边缘似乎显得有细毛刺样征，当然不是太典型（紫色箭头）。

病灶1：微血管征进入病灶明显，像是果实挂枝头似的。

病灶1：密度略不均，轮廓与瘤肺边界清。

病灶1：局部连续显得有点毛糙，整体轮廓清。

病灶1：局部边缘欠平整，密度稍不均。

病灶1：灶内有穿行或新生血管的样子。

病灶1：表面似乎有浅分叶样，瘤肺边界清。

病灶1：轮廓边界清。

病灶1：微血管弯征，与病灶关系密切，没有间隙。

病灶1：边缘区也有血管进入或穿行的表现。

影像印象：此灶持续存在7年多了，瘤肺边界清，边缘显毛糙，并有血管穿行与血管弯征，是较为典型的恶性影像表现。但它没有显著的实性成分，从影像上来判断，病理仍应该是原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

病灶3：右肺胸膜下淡磨玻璃结节，轮廓清楚，没有收缩力，没有明显血管进入。考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大，近期风险小。

病灶4：右肺胸膜下微小淡磨玻璃结节，稍显边缘模糊，但整体上轮廓仍较清，肺泡上皮增生是可能的。

这也是病灶2，在些层表现是较为明显的微小淡磨玻璃结节。似乎还有小空泡征。

我的意见：

右上主病灶有微血管进入以及血管弯征，密度也显得欠均匀，考虑微浸润性腺癌或原位癌可能性大些，位置还可以，我觉得也可以考虑局部定位后楔形切了，同期可处理右侧次病灶；左侧的病灶过小，密度低，目前风险低，不典型增生或肺泡上皮增生可能性大点，建议先随访。当然如果仍坚持随访，也是可行的，但半年要复查，有实性成分出现时则宜及时干预。当然如果换个角度来看问题，长了7年仍没有明显实性成分出现，它也不太可能短时间内快速进展，所以继续随访仍是可选项。但我们从它有血管进入来讲，可能接下来的发展速度会较之前7年快一点，鉴于位置不错，局部切了也是可以考虑的。

感悟：

肺磨玻璃结节随访过，持续存在，考虑是肿瘤范畴的，是否手术需要综合是否多发、病灶位置、心理承受能力与焦虑程度、年纪等多方面来考虑决策。总体上来说：位于肺外周有进展的孤立性肺磨玻璃结节可以相对积极点进行单孔胸腔镜下楔形切除来治疗，而多发的、位置靠得比较中间的、难以楔形切除的、心态还可以的，相对能保守点。但关注与复查对比仍是一定要的。