手术病例分享:
前言:现在临床上肺部结节是真多,所以各大医院胸外科忙得很。但肺结节要不要开刀、什么时候开刀、多发的如何决策等却是不同医生意见不一,各有各的说法。特别是当实性结节与磨玻璃结节同在,到底怎样来决定手术与否,我们是临床较为难以把握的情况。不管如何,有结节都切或有结节都认为可随访均应该是不对的。今天分享的这个病例是同事认识的,查出肺结节叫我看看要不要手术。我们一起来分享今天的病例。
患者,女性,检查发现肺部实性结节。没有明显症状,肿瘤筛查指标也都正常的。同事找我看的时候,主要是看右肺尖的结节,图像如下:
病灶出现,位于肺尖部,感觉较为散在。
实性密度,偏散,没有膨胀性或收缩力。
有较长的毛刺(紫色箭头),病灶的边相对平直,缺乏膨胀性(红色箭头)。
此层又略有膨胀感(红色箭头),毛刺仍有,但粗且长(紫色箭头)。
主病灶旁边另有病灶,贴着胸壁(粉色箭头),也是实性的;原病灶的粗毛刺处似有少许磨玻璃成分,边缘略有膨胀性(红色箭头)。
主病灶处为实性,且此层见边缘短毛刺(紫色箭头);次病灶边缘有磨玻璃成分(绿色箭头),并实性,且灶内有扩张的支气管(黄色箭头)。
主病灶边缘欠平整(红色箭头);次病灶见扩张支气管以及实性成分和边缘淡磨玻璃成分。
上图也示主病灶与次病灶。病灶周围感觉欠清爽。
主病灶毛刺征,密度稍不均。
病灶周围呈斑点状(蓝色箭头)。
病灶周围斑点状,主要是邻近次病灶。
次病灶所在。
次病灶为实性,灶内有并排的扩张细支气管(黄色箭头);周围斑点状,也有淡磨玻璃成分。
密度较高。
靶扫描显示主病灶实性密度,周边斑点状不清爽(蓝色箭头);边缘有毛刺征(紫色箭头);边略有膨胀性(红色箭头);次病灶实性,灶内并排的扩张支气管(黄色箭头);边缘毛糙不光滑;邻近脊柱处还有第3处实性结节(粉色箭头),边界较清,形态与主病灶相仿。
矢状位见主病灶长而粗的毛刺征(紫色箭头);实性部分密度高,表面不平。
冠状位见主病灶(红色箭头)表面不平,有短毛刺;次病灶密度高,非圆形或类圆形(粉色箭头)。
纵隔窗见主病灶未有明显钙化,密度稍不均,确切液性暗区不明显。
影像印象:
右肺尖多发病灶,实性密度,整体这个区域内不清爽;主病灶有的层面有短毛刺、有一定膨胀性,也有磨玻璃成分少许,但总体毛刺过粗过长,磨玻璃成分较少,膨胀性弱,收缩力不明显。而且因为次病灶存在支气管扩张,邻近胸膜,还有第三处实性小结节在,总体上以慢性炎或肉芽肿性炎可能性大,应该在7成或以上概率。但毕竟有的层面有短毛刺以及一定膨胀性,又示见钙化或液化征象,所以仍不能完全除外恶性。是否手术依据假定炎性,予以手术带来的机体创伤方面的弊端和假定恶性,却予以随访可能导致的转移风险之间如何平衡的问题。我们应该可以这样认为:如果是实性结节,良恶性可能都有,位置若在边缘,楔形切除非常简单,随访怕有转移或扩散的风险,那么要么就短时间随访,要么单孔胸腔镜楔形切除以取得病理诊断依据。而若位置不好,必要切肺叶,此时如果良性可能更好,则最好完善PET检查或穿刺或短期随访,要更加慎重选择手术。
在此例,病灶位置好,在边缘,能单孔楔形切除取得病理依据,所以我个人倾向手术为妥。
入院以后术前再仔细阅片,其实发现下叶还有个磨玻璃结节,图像如下:
病灶出现,淡磨玻璃密度。
病灶有微血管进入(桔色箭头),整体轮廓较清,瘤肺边界清楚。
边缘部分显示瘤肺边界清,且密度稍不均。
临床考虑:
下叶这个病灶倒基本上可肯定是恶性范畴的,位置虽不是很边上,但定位后应该仍可局部楔形切除。它即使是原位癌或微浸润性腺癌,都是局部切了就可以了。这样的话,上叶病灶更应该考虑手术,因为即使上叶病灶良性,至少还有下叶这处恶性病灶得以切除,进行单孔微创手术怎么算也不亏的。
最后结果:
术前我们请影像科陶志刚主任予以穿刺定位,并建议用医用胶定位,注射在胸膜与下叶结节之间,这样相较于定位钩的好处时,用医用胶填补了部分胸膜与结节了之间的距离,更容易在术中估计切除的深度。下面是大体标本的形态:
上图是上叶病灶。
上图是下叶磨玻璃结节病灶
病理结果:上叶果然是肉芽肿性炎伴坏死;下叶是原位癌,切缘阴性。这样的话做这个手术,不管从哪个方面讲,都非常完美。既解除上叶实性结节的焦虑,又不至于良性感觉白开一刀;而下叶结节在原位癌阶段局部切除也是非常合适的(如果不是因为上叶实性病灶在,这种密度仍可随访)。
感悟:
我其实在自己的公众号里反复强调,是否手术干预以及如何干预,手术方式如何选择,都是要基于怎样对病人最为有利,不同角度的反复权衡利弊的结果才应该是最为合理的。点击阅读:个人观点(2021.12.1):真正的肺癌个体化治疗,就是做一系列的选择题!
作者:叶建明说结节
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