谨防心脏“应激伤”！几分钟就能看懂应激性心脏病

应激性心脏病（stress cardiomyopathy）最早于1990年由日本Sato等医师报道。这是一种急性左心室功能障碍疾病，其主要特征为一过性心尖部室壁运动异常，呈气球样变，故也称心尖气球样变综合征，因为通常发病前有情绪应激，所以被称为应激性心脏病。

01 临床表现

在初步诊断急性冠脉综合征患者中，有1%~2%为应激性心脏病。在急性期，其临床表现、心电图的变化和心肌损伤标志物的变化经常与急性冠脉综合征相似。就诊的首要症状是胸痛，第二位是呼吸困难和晕厥。严重的症状如肺水肿可能出现，但是心搏骤停、心源性休克和严重的室性心律失常非常少见。非特异性的症状，如虚弱乏力、咳嗽、发热也有报道。复发的应激性心脏病罕见，自首发症状后4年内每年再出现症状的概率最高为2.9%，4年总的再发症状的概率为1.9%。

02 诊断

应激性心脏病目前尚无全球的统一诊断标准。应激性心脏病虽然并不少见，但是很容易被忽略。现行的诊断标准是限定性的，因此也更需要进行讨论和商榷。目前存在多个诊断标准，最常用的是Mayo Clinic标准，由Mayo Clinic的研究者在2004年发布，并在2008年进行修正。诊断必须符合所有4条标准。

01 左心室间隔暂时性运动功能减退，运动麻痹或反常运动，包括或不包括心尖部。局部室壁运动异常超过了单支冠状动脉血管的供血范围。在这之前通常存在身体或感情的应激因素，但不是都存在的。

02 无梗阻性冠状动脉疾病，或造影证实无急性冠状动脉斑块破裂。

03 新发的心电图异常（ST段抬高、T波倒置或两者同时存在）或心肌肌钙蛋白水平轻度升高。

04 排除 ①嗜铬细胞瘤；②心肌炎。

对于满足以上条件的患者，应激性心脏病诊断仍需要谨慎，一个明确的应激诱发因素必须要仔细寻找。梗阻性冠状动脉粥样硬化性疾病患者可以发生应激性心脏病，然而在我们的临床经验中这是罕见的，可能是因为这种病例很容易和急性冠脉综合征混淆。

03 影像学检查 

超声心动图

典型的表现是左心室心尖部球形扩张，心室中部或左心室基底部室壁运动消失或减低。进一步，如果超声发现右心室心尖部运动消失或减低，对于诊断应激性心肌病有很强的诊断意义。虽然超声发现左心室收缩功能中重度障碍，但这些患者很少发生急性心力衰竭症状。可能的解释是急性的球形扩张 增加了左心室容量，保护了压力平衡，或是由于正常段心肌代偿收缩。

造影CT

大部分患者冠状动脉造影提示正常的冠状动脉或轻中度的动脉粥样硬化。节段性室壁运动异常包括运动消失或运动减低，主要位于左心室的心尖部，范围大于任何单一的冠状动脉。

MRI

虽然应激性心脏病通常被认为是可逆的情况，但其发生心律失常的风险也被逐渐认识。冠状动脉造影常用于区分急性冠脉综合征。心脏磁共振对于鉴别急性心肌炎和心肌梗死后心脏重塑有一定的临床意义。

PET

因为心电图同样有ST-T改变，心肌酶学一定程度的升高，心室节段性室壁运动异常会持续一段时间，对应激性心脏病和急性冠脉综合征鉴别有时存在困难，心肌核素检查可能有帮助。应激性心脏病的核素检查中，对于18F-FDG摄取是正常的，而急性冠脉综合征的灌注是减少的。

04 实验室检查 

儿茶酚胺

应激性心脏病的病理生理机制是由于儿茶酚胺过度分泌对心肌的毒性作用，β肾上腺索能受体的过度激动。对于有检测条件的医院，应对疑似诊断的患者进行检查。

肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）

包括肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）都是由于心肌坏死，膜的通透性增加导致升高。在大部分的患者中，应激性心肌病肌钙蛋白和CK-MB均有轻到中度升高，虽然和急性心肌梗死相比,升高幅度明显较低。

B型脑钠肽（BNP）

BNP是左心室收缩功能障碍的敏感指标，用于诊断充血性心力衰竭，应激性心脏病患者的BNP多有较明显的升高，超过急性心肌梗死的患者。

05 治疗

应激性心脏病的治疗目的是支持性护理以维持生命、去除诱因、尽量减少并发症的发生。初次就诊疑似应激性心脏病的患者在明确诊断前可行急性冠脉综合征治疗方案，可给予阿司匹林及肝素抗栓治疗，但颅内出血等诱因触发的应激性心脏病患者使用抗凝药物可能导致严重出血并发症，应谨慎使用。QT间期延长会导致恶性心律失常的发生，应给予连续心电图监测，如有条件应尽早行冠状动脉造影以明确诊断。

应激性心脏病合并心力衰竭且无心源性休克患者，可给予静脉扩张剂（如硝酸甘油）、利尿剂以减少静脉回心血量，ACEI/ARB及β-受体阻滞剂通常作为常规治疗药物。对于心源性休克患者，需根据是否出现左心室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO）制定不同治疗方案，无LVOTO的情况下，可给予如多巴酚丁胺、多巴胺等，增加心排血量。对于血栓风险较高的患者可预防性静脉或皮下注射肝素以抗凝，对于存在左心室血栓或栓塞并发症或广泛心尖部运动异常的患者，建议给予华法林抗凝2~3个月，直到超声心动图证实左心室血栓和左心室室壁运动异常消失。β-受体阻滞剂可防止恶性心律失常和心脏破裂，伴有恶性心律失常的应激性心脏病患者亦可考虑植入式心脏除颤器。 

在日常保健中，可以嘱以往发生过类似症状的患者，家中常备一些心血管急救药品，如硝酸甘油、麝香保心丸等等。近年来，中医治疗心血管疾病引起广泛关注和重视，目前已有不少治疗心血管疾病的中成药应用于临床，大多疗效良好并取得一定进展。麝香保心丸为益气活血类中成药。中成药是基于中医药理论、以中药材为原料加工制成的可直接用于临床的中药制品，麝香保心丸具有芳香温通、益气强心的功效，用于治疗气滞血瘀所致胸痹，对症西医临床心肌缺血相关临床症状。 

参考文献

[1] Medina de Chazal H, Del Buono MG, Keyser-Marcus L, et al. Stress Cardiomyopathy Diagnosis and Treatment: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2018;72(16):1955-1971.

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[4] Amin HZ, Amin LZ, Pradipta A. Takotsubo Cardiomyopathy: A Brief Review. J Med Life. 2020;13(1):3-7.