Clin Oral Investig：牙周炎患者的牙周护理中使用透明质酸凝胶作为残余袋的辅助治疗研究

通过手动或（超声波）器械（或其组合）进行的初始非手术龈下器械（即第二步治疗）是牙周炎患者非常成功的治疗方法。平均而言，4个口袋中的3个可以实现浅探测口袋深度(PPD)。最近，世界牙周和种植周疾病和病症分类研讨会和EFP S3级临床实践指南明确了牙周治疗的目标。在部位水平上，袋闭合定义为PPD≤4mm且无探诊出血(BoP)，而在患者水平上，成功治疗的稳定牙周炎患者的特征是PPD≤4mm, PPD = 4mm伴BoP, 全口BoP < 10%。虽然这一目标很难在每个患者中实现，但已有研究表明，在长期支持性牙周护理(SPC)期间，达到这些临床终点的患者表现出疾病进展/复发率和牙周炎导致的牙齿脱落率降低。因此，在治疗的第二步中使用辅助产品(局部或全身使用)经常被讨论，目的是进一步提高袋闭合率，减少额外手术治疗的需要，提高治疗稳定型牙周炎患者的成功率。反过来，这不仅可以提高治疗的长期稳定性，减少牙齿脱落，还可以最大限度地降低患者的发病率和最终的治疗费用。在EFP S3级临床实践指南的框架内，对治疗第二步中局部递送的辅助剂(即宿主调节剂或抗菌剂)的各种选择和疗效进行了广泛的评估。最后建议仅局部应用缓释氯己定和抗生素可作为有效选择。

在这种情况下，就成本而言，关于局部应用辅助药物的“最佳”交付时间点的信息有限，即，它们是否应该在治疗的第二步期间应用，还是在残余/复发口袋重新器械治疗的第三或第四步期间应用。考虑到不必要使用任何辅助措施对患者、社会和/或可能的生物学影响，后一种方法将允许将其使用限制在那些部位，这些部位在初始龈下内固定后未愈合。最近的两项系统综述涵盖了辅助治疗牙周炎患者在SPC期间残留/复发袋的疗效。

具体而言，在局部给药的抗菌素中，缓释氯己定和四环素纤维排名最高，具有统计学和临床意义的额外PPD减少约0.6至0.7毫米，而其他辅助治疗方案(即抗菌素以外的治疗方案)的证据不足。

然而，另一种当地提供的辅助药物是透明质酸(HyA)，它既没有包括在上述任何系统评价中，也没有包括在EFP S3级临床实践指南中。近年来，各种含有不同浓度HyA的凝胶作为非手术机械龈下内固定的辅助手段进行了试验，其疗效甚至在几篇系统综述中得到总结。这些综述的结论具有很好的可比性，大多数纳入的临床试验报告了在PPD和BoP降低方面有利于HyA的积极效果。然而，在最初的研究中，应用模式和频率存在很大差异，所有的综述都强调需要进一步设计良好的随机对照临床试验(rct)，包括充分报告产品细节。在这种情况下，目前尚不清楚与单一应用相比，重复使用本地交付的辅助剂是否有利。然而，最近的两项随机对照试验评估了HyA的应用，特别是在残余/复发口袋。每项研究都测试了不同的HyA产品和使用频率;在其中一项研究中，HyA在龈下应用一次，而在另一项研究中，HyA在连续2次预约中在龈下应用，但两者都显示出赞成HyA应用的趋势。

因此，我们似乎有理由评估在常规SPC治疗牙周炎患者残留袋时，联合局部应用HyA，即患者在机械器械置入后在龈下进行HyA，并在龈上重复进行HyA，每天一次，持续3个月，是否有可能提高袋闭合率。

方法：慢性牙周炎患者(III期和IV期，B级和C级)近端间残留袋4例，随机分为实验组(HyA凝胶组)和对照组(生理盐水组)。龈下预备后，在龈下涂抹试验物质或对照物质，然后连续3个月每天在龈上涂抹，如果需要，在龈下预备3个月后进行第二次。每3个月记录一次临床和患者报告的结果参数，持续12个月。口袋闭合[探查口袋深度(PPD)≤4mm, PPD = 4mm时探查时无出血(BoP)]是主要结局参数。

实验部位（a）在第一次支持性牙周护理时接受超声装置（b）和/或手动器械（c）的标准再器械治疗，清创术后在龈下应用试验或安慰剂产品（在这种特殊情况下，为试验产品）（d–e）；患者在3、6、9和12个月后返回进行随访（f）

CONSORT流程图

基线时人群和实验部位的特征（患者和牙齿水平）

3个月和12个月后实验部位的特征（牙齿水平）

a）3个月随访和b）12个月随访（包括所有时间点的所有数据）时主要二分结果参数“实验场所的健康状况”的多变量混合效应逻辑回归分析结果。高于零的对数比值比表示继续患病的几率更高（即，PPD＞4 mm或PPD＝4 mm的BoP），而低于零的对数优势比则表示成功治疗的几率更大

患者对产品一致性和味道的意见按1（非常不满意）到10（非常满意）的等级进行评估。数据表示评判每一级别量表的患者百分比

结果：对56例患者221个实验点进行了分析。试验组和对照组的口袋闭合率分别为56.8%和46.6% (p > 0.05)，而在12个月时，试验组的中位PPD和PPD分布(< 5mm/5mm/ > 5mm)在试验组之间差异显著。此外，HyA组在3个月时需要重新检测的部位明显减少，与对照组相比，HyA组的部位保持病变的几率更低(OR 0.48, 95%CI 0.22-1.06)。在斑块存在的情况下，12个月后一个部位保持病变的几率显著增加(OR 7.94, 95%CI 4.12-15.28)，但总体而言，随着时间的推移，患病几率显著降低(OR 0.48, 95%CI 0.28-0.81)。

结论：随着时间的推移，SPC患者残留囊袋的重新内固定本身会导致囊袋闭合的显著增加;斑块控制不佳阻碍了这一过程。重复局部应用HyA可减少需要重新植入的部位，并可能略微提高袋闭合率。

文献来源：Bertl K,  Vlachou S,  Pandis N,Repeated local delivery of hyaluronic acid gel as adjunctive treatment of residual pockets in periodontitis patients undergoing supportive periodontal care. A randomized controlled clinical trial.Clin Oral Investig 2024 Feb 20;28(2)