拜登使用呼吸机治疗睡眠呼吸暂停

据美国彭博社报道，白宫官员28日称，美国总统拜登最近开始使用CPAP呼吸机来治疗长期存在的“睡眠呼吸暂停综合征”。

据报道，白宫发言人安德鲁·贝茨在声明中说，“自 2008 年以来，拜登总统在医学报告中披露了自己患有‘睡眠呼吸暂停综合征’病史，他昨晚（27 日）使用了CAPA呼吸机，这对有这种病史的人来说很常见”。白宫在 2 月份发布的一份医学报告中承认，拜登此前曾接受多次鼻窦和鼻腔手术。

彭博社还援引美国国立卫生研究院的说法，CPAP呼吸机治疗有助于改善睡眠质量，通过让使用者在睡眠时保持呼吸道通畅来减少打鼾，“睡眠呼吸暂停综合征”是常见病况，患者呼吸道在夜间会受阻，呼吸不畅。

据统计，世界1/7的成年人患有阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），亚洲人群患病率为 3.7%~27.0%，在过去的40年里，随着人口老龄化和肥胖率的增加，OSA 的易患性也增加。OSA还与高血压、心血管疾病、2 型糖尿病、机车和职业事故风险等密切相关，若不及时治疗会对个人及社会造成严重不良后果。因此，为了改善 OSA 带来的健康水平与生活质量的下降，降低 AHI 值，控制 OSA 非常重要。

OSA 的常见治疗方法

目前，通过气道正压通气（PAP），口腔活动矫治装置（OAs），手术治疗，运动与减肥，肌功能训练等常规治疗 OSA。

1、气道正压通气（PAP）

PAP 是治疗中、重度 OSA 的一线治疗方法，有以下 3 种常规的治疗模式：持续气道正压通气（CPAP）、双向气道正压通气（BPAP）及自动调节气道正压通气（APAP）。

CPAP 是 OSA 最常见的初始治疗模式，设定目标压力，应用鼻罩形成一个持续的气动夹板，保持上气道通畅；

BPAP 适用于对 CPAP 无反应或不耐受，或伴有呼吸功能不全和通气不足的患者，其优势包括自主通气、降低平均气道压力、减少呼吸肌肉疲劳和解决呼吸性酸中毒，但设备费用高且疗效不如 CPAP，没有作为一线治疗方法；

APAP 适用于对固定压力 PAP 无反应或不耐受的 OSA 患者，通过对患者的呼吸监测反馈自动调整气道压力，但其疗效并不如固定压力式 PAP 。

PAP 能够明显改善呼吸障碍、日间嗜睡、认知障碍以及心血管疾病（如系统性高血压）等临床问题，但由于患者对面罩或压力的不耐受产生的鼻塞以及气道干燥等副作用，且患者需每晚使用设备 7h 以上，PAP 治疗的患者依从性较差，通常低于50%。

2、口腔矫治器（OAs）

OAs 具有小巧便携的特点，适用于轻、中度 OSA 患者；对无法耐受 CPAP 的患者，OAs 是最佳的替代选择。

下颌前伸矫治器（MAD）是 OAs 中最常使用的一种矫治器，通过在睡眠时重新定位和保持下颌向前的位置，前伸下颌骨及其附着的软组织结构，增加并稳定了上气道体积。初始时，下颌骨设定位于患者最大前伸位的 50%处，在后续的几周内，当患者适应下颌前突的位置以后进行调整，直到 OSA 症状得到充分改善（即没有打鼾或呼吸暂停的迹象），但不允许超过最大前伸位的 75% 处。

MAD 治疗的副作用有：唾液分泌过多，口干，咀嚼肌肉不适等，长期使用 MAD 可能会出现牙齿位置及咬合关系的改变，如覆牙合，覆盖减少以及上下颌切牙倾斜度的改 变。在初戴 MAD 的调整期间，有持续性颞下颌关节疼痛的患者应该停止使用 MAD， 改为其他治疗方法。

有学者认为严重肥胖的患者使用 MAD 并不能增加上气道的容积，可能是由于肥胖患者上气道周围脂肪分布的改变，脂肪组织增多，下颌骨前伸并不能有效牵拉下颌骨周围软组织。

3、手术治疗

手术治疗适用于有临床症状，但不能耐受 PAP 等常规保守性治疗的中、重度 OSA 患者，或伴有严重颅颌面畸形的 OSA 患者。

（1）软组织手术

目前常用的是悬雍垂腭咽成形术（UPPP），主要切除悬雍垂和部分软腭，该手术旨在通过切除部分形成气道壁的软组织来扩大上气道容积；研究显示术后 AHI 值显著下降，但不能降为正常值，且易复发，成功率为 55%。

扁桃体切除术和腺样体切除术是儿童 OSA 公认的软组织手术方法。

咽内软组织手术相比硬组织手术，易在手术后立即出现危及生命的上气道水肿，治疗部位局限，往往治疗效果不佳，并且可导致上气道瘢痕性狭窄和功能失调。

（2）硬组织手术

对于重度 OSA 患者以及伴有严重颌面骨骼畸形的 OSA 患 者，双颌前移术（MMA）和下颌骨牵张成骨术（MDO）是当前治疗 OSA 最有效的硬组织手术方式。MMA 对大多数中、重度 的 OSA 患者是一种临床有效，安全长期的治疗方法，采用上颌 LeFortⅠ型截骨术和双侧下颌骨矢状劈开术（BSSRO），旨在不切除咽组织的情况下，通过前移附着在上下颌骨以及舌骨上的咽部软组织（软腭，舌根以及舌骨上肌等），扩大上气道容积。

MMA 手术效果良好，能够明显改善 OSA 症状（AHI 值、主观嗜睡的降低及生活质量的改善），虽然术后易出现唇颏麻木、张口困难、面貌改变以及咬合错乱，但这些副作用被认为是暂时、轻微的，因此，MMA 具有良好的风险效益比。

MDO 是一种截骨后逐渐拉伸愈合骨组织，来延长骨节段形成新骨组织的技术，可成功延长超出传统 MMA 手术能力的后缩严重的下颌骨；对伴有严重颅颌面异常的儿童 OSA 患者，以及不适用于 MMA 手术的成年患者如双侧颞下颌关节强直 OSA 患者均有较好的疗效，同时可减少骨组织复发，避免下牙槽神经损伤。对于上颌骨发育不足 和鼻底狭窄的成人患者，通过 MDO 进行上颌横向扩弓可有效改善成人 OSA。

MDO 和 BSSRO 治疗中、重度 OSA 均有较好的疗效，但 MDO 更易产生并发症，如颌骨愈合不良，其在气道功能改善和骨骼稳定性方面也逊于 BSSRO。

OSA的新型治疗方法

1、植入式舌下神经刺激（HNS）治疗 OSA

 2014 年 Inspire MedicalSystems(Inspire Ⅱ UASsystem)由美国食品和药物管理局批准用于临床。其组成主要包括神经刺激导线、神经刺激装置、感受装置，通常需要 3 个切口:

（1）水平颌下切口，找到舌下神经主干，植入刺激导线；

（2）锁骨下切口，在胸大肌中植入脉冲发生器，导线由皮下连接至此;

（3）感受导线放置在右侧胸部的第 4 肋间隙的肋间内肌和肋间外肌之间。

当 OSA 发生 时，呼吸运动的变化导致胸膜腔内压变化，感受装置受到刺激，在每个呼吸周期的呼气末期到下一呼气开始阶段之前发出脉冲刺激单侧舌下神经，进而引起颏舌肌收缩。刺激与吸气同步，同时允许在呼气期间进行休息，可防止过度刺激和疲劳舌下神经。

多项研究证明了植入式神经刺激治疗 OSA 的有效性及安全性，并且近年来，有研究已发现多种方法可前瞻性预测舌下神经电刺激的治疗效果，可协助确定适合该治疗方式的人群并优化治疗反应。

HNS 可改变夜间睡眠结构，神经刺激的水平与夜间觉醒的次数相关，在不引起觉醒的前提下提供有效的刺激仍然是亟待解决的问题。

侵入性方法引起的不良事件通常和外科手术有关，包括麻醉和镇痛、手术风险、伤口感染、血肿和神经麻痹、导线断裂或神经接触不完全。减少 HNS 植入相关的不良事件，可进一步提高患者的依从性，促进其临床应用。

2、经皮舌下神经刺激治疗 OSA

相对于植入式舌下神经刺激，经皮神经刺激不需手术操作，经皮贴片放置在颏下区域，可经皮刺激颏舌肌。由于不存在侵入性损伤，患者的接受度相对较高。但是，现有的临 床数据并未完全证明该疗法的有效性，仍需进行大规模临床研究。

3、静脉膈神经刺激治疗中枢性睡眠呼吸暂停

一种通过经静脉刺激膈神经来诱导正常呼吸的新型生理疗法已被开发，并在临床试验中得到评估。 remedē系统是一种完全可植入的单侧经静脉膈神经刺激（TPNS）设备，是美国食品和药物管理局批准的用于成人中度至重度 CSA 的治疗选择，单侧神经刺激引起的膈肌收缩会产生与正常呼吸一样的胸内负压，从而增加气流，抑制即将发生的中枢性呼吸暂停，避免 PaCO2 升高和氧分压（PaO2）降低，以及随之而来的过度换气和 PaCO2 低于呼吸暂停阈值，减少睡眠期间的 CSA 发作。

该系统包括神经刺激器（外观类似于标准起搏器）、刺激导线和传感导线组成刺激导线植入左心包或右头臂静脉，该系统通常在植入后 1 个月被激活，在患者睡眠时实现完全的膈肌收缩。脉冲刺激的范围通常为 0.1~10 mA，持续时间为 60~300μs，频率为 10~40 Hz。在大约12周内，刺激强度逐渐增加，直到实现膈肌刺激而不干扰睡眠，通过刺激单侧膈神经促进膈肌收缩并稳定呼吸模式来消除周期性呼吸。

CSA 引起的 CO2 水平的波动、间歇性缺氧，可导致氧化应激及自主神经调节功能紊乱进而引起心血管疾病，是心力衰竭 (HF)患者的常见合并症，与患者死亡率相关。膈神经刺激于 2017 年 10 月获得美国食品和药物管理局批准用于治疗睡眠呼吸障碍，但迄今为止，尚无关于在 HF 患者中使用膈神经刺激的建议。

随着血管介入技术的不断发展，经静脉膈神经植入手术的成功率可达93%，虽然目前多项研究的数据是可观的，但神经刺激对 CSA 或者化学感受器及脑干活动影响尚不清楚，仍需进一步研究。

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