病例：抗结核治疗有效，3年后才发现竟然是误诊！
2018-05-08 王俊，叶龙玲 MedSci原创
肺结核查抗酸杆菌不一定会是阳性，但是当患者症状符合结核特征时，常会尝试进行经验性治疗，若治疗有效则会考虑诊断为肺结核，但是今天的这一例病例却出现了差错，到底是怎么回事呢？
肺结核查抗酸杆菌不一定会是阳性，但是当患者症状符合结核特征时，常会尝试进行经验性治疗，若治疗有效则会考虑诊断为肺结核，但是今天的这一例病例却出现了差错，到底是怎么回事呢？
盗汗、咯血，是结核吗？
本例患者为一35岁男性，患者3年前无明显诱因下出现咯血，间断性发作，有咳嗽、乏力，且有轻度盗汗及体重减轻情况，至当地社区医院就诊，胸片示右上肺斑片状影，伴纵膈淋巴结增大，PPD12mm×10mm，痰抗酸杆菌阴性。
胸部正位片示右上肺斑片状影，伴右肺门影增大
治愈？
接诊医生给予尝试性性抗结核治疗(INH 0.4qd，RFP 0.45qd，PZA 0.5tid)。用药10天后，咯血症状缓解，用药6个月后复查胸片示右上肺病灶完全吸收，纵膈淋巴结缩小。停药观察病情无明显反复。通过上述来看，患者似乎真的是肺结核，但是真的就这么简单地治好了吗？
复发？
本来以为已经治愈了，结果3年后，患者再发间断咯血，查胸片示右上肺斑片状影，呈明显叶段分布，伴上纵隔影增宽。查痰抗酸杆菌依然是阴性。因既往有肺结核病史及糖尿病史，且抗结核治疗有效，于当地疾控中心拟诊为“继发性肺结核(复治)”，给予抗结核治疗8月(方案 2HRZES/6HRE)，疗末复查胸片示右上肺病灶完全吸收。
再复发？
停药一月，患者再发咯血，行胸部CT检查示右肺上叶见斑片状及淡薄云雾状影，纵膈旁块状影。
这时候当地疾控中心觉得不对劲了，便以右上肺结核并肺不张，肺部肿瘤待排转入我院。入院后完善相关检查，PPD10mm×12mm，TB-AB(－)，肿瘤标志物肺癌四项CEA、NSE、CYFRA211、CA125都未见异常，CRP(－)，行纤维支气管镜检查示支气管粘膜炎症，管腔未见新生物及支气管阻塞征象，经纤支镜刷检抗酸杆菌阴性。
原来如此
两周后复查胸部CT示右上肺空腔样囊性病变。考虑患者的情况可能与结核完全无关。便找胸外科会诊，胸外科医生建议行手术确诊，转胸外科手术病理证实：支气管囊肿(纵膈型)。
讨论
支气管囊肿长期误诊肺结核的原因：
1、临床表现与肺结核相似。支气管囊肿主要引起两大类症状，即：压迫症状和感染症状。压迫症状：压迫支气管可出现干咳、气急、呼吸困难等。如为张力性囊肿，可因囊肿快速、极度的膨胀，出现类似张力性气胸的症状。压迫食管可致梗噎。感染症状：囊肿感染多因其与支气管相通所致。可出现咳嗽、咳痰、咯血、发热等，严重者，可出现高热、寒战、排大量脓痰。压迫症状易与支气管结核和纵膈淋巴结结核、结核性液气胸混淆，继发感染症状易与肺结核症状混淆。
2、X线表现缺乏特异性。纵隔支气管囊肿多位于气管旁，隆突下和左主支气管旁，肺内支气管囊肿则多位于两肺下叶部位。纵隔支气管囊肿通常为孤立性，多位于后纵隔，中纵膈次之，上纵隔最少；X线表现为隆突或气管旁边缘清楚、密度均匀的圆形、卵圆形或块影，密度均匀，边缘锐利，覆盖肺门，囊壁少见钙化肺内支气管囊肿通常为单房或多房，薄壁，囊壁可含粘液腺、软骨、弹性组织和平滑肌；X线表现为孤立薄壁球形或弥漫性薄壁环形透亮区，呼吸可引起其形状改变。如囊肿并发感染可见囊壁周围浸润性炎症阴影，囊壁增厚，囊腔内可有出血，充满粘液脓性分泌物；如囊肿和支气管相通，囊腔内容物通过支气管排除，有空气进入，则成含气囊肿或液气囊肿。本例患者因囊肿继发感染反复出现咯血，血液经相邻支气管在肺部播散形成肺泡内积血，呈现右上叶斑片状影或磨玻璃状影，呈叶段分布，易与渗出性病变混淆，且为结核好发部位，伴肺门影增大，这些X线表现难与肺结核及肺门淋巴结增生区别。
3、抗结核治疗后患者症状及X线表现有明显的缓解，导致病因的误判。因忽视了抗结核药物中部分药物属于广谱抗生素(如：利福平)，间接发挥了抗感染的作用；且肺泡内积血在10～14天可完全吸收。易误认为症状和X线表现缓解是诊断性治疗有效。
4、受既往糖尿病史影响。糖尿病患者很容易感染结核病，其主要原因有以下几点：糖及脂肪的代谢出现紊乱，组织细胞中长期存在葡萄糖和甘油含量升高状态，导致结核菌很容易生长繁殖；组织细胞中积聚大量酮体呈现酸性环境有利于结核菌急速生长繁殖；糖尿病患者因为肝脏降低了转化维生素A的功能，致使身体缺乏维生素A，导致呼吸道黏膜上皮无法正常抵抗细菌感染，使得极容易感染结核菌。而且糖尿病患者的免疫力降低，糖尿病人患活动性肺结核的风险是非糖尿病人群的3倍。可以看到椎管内肿块在左侧C8及T1前上方压迫神经根向后下方移位，神经根和神经节结构尚完好，不支持神经根起源的神经鞘瘤。另外神经鞘瘤易囊变、T2WI序列呈明显高信号、增强后呈“靶环样”强化等典型特征亦可帮助鉴别。
此例尚需与椎管硬膜外转移瘤、淋巴瘤、畸胎瘤等鉴别。转移瘤好发于老年人，多有原发肿瘤病史，并且多伴有骨质破坏。淋巴瘤常表现为椎体破坏、椎管内硬膜外肿块及椎旁肿块，当三者同时出现基本上可以诊断；畸胎瘤常含脂肪，抑脂序列见信号可见脂肪信号减低，典型者不难鉴别。
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作者：王俊，叶龙玲
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