“三高”共存下，管理好血糖、血压和血脂，这2大治疗策略是关键

高血压、糖尿病（以高血糖为特征）和血脂异常[以血清胆固醇或甘油三酯（TG）水平升高为主要表现]常统称为“三高”，是心血管疾病发病和死亡的3项主要危险因素。

目前，中国患有高血压、糖尿病和血脂异常的人数已经高达数亿，中国18岁及以上成人的高血压、糖尿病和血脂异常患病率分别为27.9%、12.4%和40.4%。而“三高”之间常相互依存，若控制不佳，将增加心血管疾病等并发症的发生风险，严重威胁人们的身心健康和生活质量。

《健康中国行动（2019-2030年）》明确提出“三高”共管，即做好血压、血糖、血脂的规范化管理，具体计划是：到2030年高血压和糖尿病的规范管理率均提升≥70%，治疗率和控制率持续提高，35岁及以上居民年度血脂检测率≥35%。而相比单独管理“三高”中的各个因素，实行“三高”共管可给人们带来更加良好的健康获益。不过，目前中国及国际还没有专注于“三高”共管的指南或共识。近期，《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）》发布，该指南结合中国临床实践，旨在积极推广“三高”共管的理念，提升临床医生的“三高”共管技能。

该共识强调：

1. 高血压、糖尿病和血脂异常都是可防可控的危险因素，对“三高”应同等重视和综合管理。

2. “三高”共管的根本目标是降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总危险。应通过早期筛查和评估“三高”患病情况，结合分析其他危险因素、靶器官损害和临床合并疾病，对患者进行心血管总体风险的评估和分层，并个体化地选择管理目标。

3. 构建“三高”共管上下级联动体系，实施符合中国国情的规范化的“三高”全程管理和分层管理。

“三高”共管临床指标的控制目标值

“三高”患者需综合管理，将血压、血糖和血脂等临床指标尽可能控制在目标值范围内。在临床实践中，应遵循个体化原则来实现这些指标的目标值，综合考虑患者的年龄、意愿、预期寿命、病程长短、有无并发症和治疗应答等因素。

1. 血压控制目标值

1) 一般高血压患者：＜140/90 mmHg，能耐受可进一步降低至＜130/80 mmHg。

2) 合并糖尿病、心力衰竭，或有蛋白尿的慢性肾脏病患者：＜130/80 mmHg。

3) ≥80岁高龄老年人：＜150/90 mmHg。

2. 血糖控制目标值

1) 空腹血糖：4.4 mmol/L ~7.0 mmol/L。

2) 非空腹血糖：＜10.0 mmol/L。

3) 糖化血红蛋白（HbA1c）：＜7.0 mmol/L。

3. 血脂控制目标值

1) 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）低危患者：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜3.4 mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜4.1 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。

2) ASCVD中危/高危患者：LDL-C＜2.6 mmol/L，非HDL-C＜3.4 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。

3) ASCVD极高危患者：LDL-C＜1.8 mmol/L且较基线水平降低幅度＞50%，非HDL-C＜2.6 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。

4) ASCVD超高危患者：LDL-C＜1.4 mmol/L且较基线水平降低幅度＞50%，非HDL-C＜2.2 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L。

“三高”共管的干预策略

1. 生活方式干预

该种干预方式在任何时候对任何“三高”患者都是合理、有效的治疗，主要措施包括：

• 合理膳食：建议高血压患者采用终止高血压饮食（DASH）或中国心脏健康饮食；

• 减少钠盐摄入，每日食盐不超过5 g；

• 增加身体活动，减少久坐等，每周至少进行150 min的中等强度身体活动；

• 控制体重，使体重指数（BMI）＜24 kg/m²，腹围男性＜90 cm、女性＜85 cm；

• 不吸烟、彻底戒烟、避免被动吸烟；

• 不饮酒或限制饮酒；

• 减轻精神压力，保持心理平衡；

• 健康睡眠，每天睡眠7 h~8 h。

2. 药物治疗

1) 高血压的药物治疗

高血压的治疗药物有：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），这些药物均可作为一线降压药物。此外，临床上在应用这些药物的时候，应根据患者的血压水平和心血管风险水平选择初始单药或联合治疗。

2) 糖尿病的药物治疗

对确诊的2型糖尿病患者，在进行饮食管理和运动治疗的同时，应及时启动降糖药物治疗。

• 二甲双胍是大多数2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。

• ASCVD患者、心血管病高危患者、心力衰竭患者和/或慢性肾脏病患者，治疗方案中应包括能降低心肾风险的药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和/或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。

• 糖尿病合并慢性肾脏病的患者需要强化综合管理，包括中等强度他汀或联合其他降脂药物治疗。降糖药物通常首选SGLT2i和（或）GLP-1 RA。

• 糖尿病合并高血压和蛋白尿的患者应使用一种ACEI或ARB，并将剂量上调至能耐受的最大剂量。

• 估算肾小球滤过率（eGFR）≥25 mL/min/1.73m²、有蛋白尿且血钾正常的2型糖尿病患者，可考虑使用已证实对心肾有益的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮。

• 经足量口服降糖药物联合治疗后HbA1c不能达标的患者，可开始口服药和注射降糖药（GLP-1RA或胰岛素）的联合治疗。

• 有高血糖症状（如多尿或多饮）、持续分解代谢证据（如出现无明显诱因的体重显著下降）、HbA1c（＞10%）或血糖（＞16.7 mmol/L）水平很高的患者，应考虑尽早启动胰岛素治疗。

3) 血脂异常的药物治疗

临床上可选择的降脂药物大体可分为2大类，包括：

• 主要降胆固醇的药物，包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/Kexin 9型（PCSK9）抑制剂及其他降脂药（胆酸螯合剂、普罗布考）。

• 主要降TG的药物，包括贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸和烟酸类药物。

多项大规模研究结果显示，他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件。因此，为了降脂达标，临床上应首选他汀类药物。一般推荐起始应用中等强度他汀（可降低LDL-C水平25%~50%），并根据个体的降脂疗效和耐受情况，适当调整剂量；若LDL-C不能达标，建议联用胆固醇吸收抑制剂；如LDL-C仍不达标，应加用PCSK9抑制剂。

对血清TG水平增高（≥1.7 mmol/L）的患者，首先应用非药物干预措施。TG≥2.3 mmol/L者可考虑在他汀治疗基础上加用贝特类或高纯度ω-3脂肪酸。对于严重高TG血症患者（TG≥5.7 mmol/L），为降低急性胰腺炎风险，应首先考虑使用主要降低TG的药物。

参考资料

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