罕见病例：肺部这种巨大病灶PET-CT、增强CT都没用，但必定是这种病！

网络咨询病例分享：

前言：前有“流浪地球”，后有“流浪气球”都大热，今天我们来看“肺内大球”！肺部巨大球状阴影到底会是什么病？我们说肺磨玻璃结节持续存在多为早期肺癌，但诊断肺结节有个前提，要小于等于3厘米，超过3厘米是属于肿块；而且诊断为原位癌、微浸润性腺癌的前提也是病灶要小于3厘米的。若肺部磨玻璃密度的病灶大于3厘米又如何呢？它到底是不是肺癌？能诊断为微浸润性腺癌或原位癌吗？有转移风险吗？需要手术吗？今天我们来分享一位结友咨询的一个较为罕见的巨大磨玻璃密度病变（称肿块也不妥、谓之结节也不妥，我也不知道该叫啥）。

一般资料：

基本信息：

女 58岁。

主诉：

发现肺炎5月余。

现病史：

患者5个月前，发现肺炎，患者生病以来，精神，饮食，睡眠，大小便情况正常。近期体力和体重无明显变化。今为求进一步诊治，特来问诊。患者的相关检查结果，如下图所示。

曾就诊医院：

某市第六人民医院，某大学附属第一医院。

疾病描述：

当地医院建议上级医院排查，看胸外科有没其他建议。现咨询是否定期随访或进一步检查，是否有考虑的诊治排查方向。

其他情况：

1. 高血压，腔隙脑梗、过敏性鼻炎、副鼻窦炎等病史，常年咳嗽（一天4~5次），8年前进行五官科脱敏治疗后，咳嗽症状有减轻。

2.  2022-08摔倒自觉胸部乳房下缘疼痛，咳嗽加剧后查CT显示双肺肺炎。

3.  2022-9住院抗炎、祛痰、雾化平喘等治疗，效果不佳。

4.  2022-10复查鼻喉镜显示咽炎反流性？会厌小囊肿，鼻炎；肺部CT显示双肺肺炎，肺功能正常，后服莫西沙星片，地氯雷他定，美敏伪麻口服溶液，奥美拉唑，莫沙必利等抗炎抑酸治疗，咳嗽胃反酸症状部分缓解。

5.  2023-2复查肺部CT显示双肺影像较前无明显变化。

6. 患者未接种过新冠疫苗，未感染新冠。过敏史：尘螨，花粉过敏，青霉素过敏

7. 用药史：2022年9月某市第六人民医院住院治疗。出院后某大学附属第一医院复查，自2022年10月起，服莫西沙星片qd,1次1片，服用9天，地氯雷他定睡前1次，一次1片，按需服；美敏伪麻口服溶液tid,10ml/次，服用了1周；布地奈德鼻喷剂早晚1喷，配合盐水洗鼻。后受疫情耽搁，症状未改善，于2023年1月起改服奥美拉唑肠溶胶囊bid,莫沙必利bid抑酸治疗，咳嗽胃反酸症状部分缓解。目前停药。

8. 目前情况：患者仍有咳嗽

希望获得的帮助：

根据病情，提供合适的治疗方案和建议。

影像展示与分析：

首先该问诊平台是先由某医务人员采集病史并书写主诉和现病史，但今天这份病史显然写的不好。主诉“发现肺炎5月”是诊断代主诉，是不对的，应该写“咳嗽5月余”才合理。再病史也过于简单，没有发病以来的症状变化、诊疗过程、检查结果等方面的描述。好了，言归正传，我们来看结友的片子：

病灶开始出现，红色箭头示病灶整体轮廓，虽病灶密度较低，但仍轮廓较清，瘤肺边界是清楚的；桔色箭头示血管发出细小分支走向病灶。

红色箭头示病灶整体轮廓，虽病灶密度较低，但仍轮廓较清，瘤肺边界是清楚的。

红色箭头示病灶整体轮廓还是看得出来，瘤肺边界也是清楚的。

红色箭头示病灶整体轮廓较清，瘤肺边界是清楚的；桔色箭头示灶内血管穿行的情况；紫色箭头示病灶局部的边缘呈毛刺样征，虽毛刺较细也不是特别典型，但仍能看得出来的。

病灶轮廓清，灶内血管穿行，密度稍有不均。

红色箭头示病灶整体轮廓较清，瘤肺边界也是清楚的；桔色箭头示病灶内血管穿行的情况；病灶表面不平；密度稍有不均。

红色箭头示病灶整体轮廓清，瘤肺边界是清楚的；桔色箭头示病灶内血管穿行；蓝色箭头示邻近胸膜有牵拉。

病灶轮廓清，整体密度稍不均，灶内有血管走行，表面边缘不平。

红色箭头示病灶整体轮廓，虽病灶密度较低，但仍轮廓较清，瘤肺边界是清楚的；桔色箭头示病灶内血管穿行；紫色箭头示病灶局部的边缘呈毛刺样征，虽毛刺较细也不是特别典型，但仍能看得出来的。

红色箭头示病灶整体轮廓清，瘤肺边界是清楚的；桔色箭头示血管走向病灶内或灶内血管穿行的情况，而且灶内血管感觉扭曲并略有增粗；蓝色箭头示邻近胸膜有牵拉。

红色箭头示病灶整体轮廓较清，瘤肺边界是清楚的；桔色箭头示血管走向病灶内；蓝色箭头示邻近胸膜有牵拉；粉色箭头示病灶内有些许偏高密度成分；整体感觉病灶密度不均杂乱。

轮廓清；灶内血管穿行以及杂乱密度；胸膜牵拉；灶内偏实性成分。

红色箭头示病灶整体轮廓清，瘤肺边界是清楚的；桔色箭头示血管走向病灶内，并呈现出截断似的征象；灶内密度杂乱，并有少许实性成分（粉色箭头）；蓝色箭头示邻近胸膜有牵拉；紫色箭头示病灶局部的边缘呈毛刺样征。

桔色箭头示病灶邻近的血管呈血管弯征，并有血管异常增粗的表现；红色箭头示轮廓清；粉色箭头示灶内偏实性成分；整体密度显得杂乱和不均匀。

血管弯征；胸膜牵拉征；瘤肺边界清楚；血管穿行；密度紊乱；轮廓清楚。

部分区域显示灶内空泡征（黄色箭头）；病灶轮廓清，密度不均杂乱。

红色箭头示病灶整体轮廓清，瘤肺边界是清楚的；桔色箭头示血管走向病灶内或灶内血管穿行的情况；紫色箭头示病灶局部的边缘呈毛刺样征。粗桔色箭头示血管进入病灶后突然变细。

密度低但轮廓清，整体圆形或类圆形；血管穿杂乱；表面毛刺样征，表面不平；灶内支气管显得略为僵硬。

密度低而轮廓清，多处微血管进入病灶，灶内密度略不均；边缘毛刺；表面浅分叶征（砖色箭头）。

毛刺征；血管征；边缘不平；轮廓清。

毛刺与穿行血管。

边缘区域密度很低了，但仍显得能够区分出与正常肺组织的界限。

病灶边缘部分。

非常淡了的病灶边缘。

冠状位显示病灶也是圆形的，灶内有血管穿行；进入病灶的血管走行不自然，并有异常增粗，表面不平。

毛刺征以及密度显得杂乱；血管弯征明显，灶内血管紊乱。

整体密度不均，轮廓较清。

灶内血管穿行，表面不平，密度不均，轮廓较清。

矢状位见病灶密度稍不均，有偏实性成分（粉色箭头）；表面有浅分叶（砖色箭头）；整体轮廓虽密度低，但仍能区分，是较为清楚的（红色箭头）。灶内血管多且乱（桔色箭头）。

整体感觉云雾状，密度不均杂乱，有毛刺。

对脏层胸膜不管胸肋面还是叶间胸膜都有轻微牵拉（蓝色箭头）；整体轮廓清，密度不均，圆形或类圆形形态。

上图是2022年9月时的情况（其余的是2023年2月的）。

影像印象：

左下这个病灶虽然密度不高，是磨玻璃密度，最大径超过5厘米，整体来看：轮廓清楚、瘤肺边界清、密度杂乱不均，有些许偏实性成分；并可见浅分叶征、毛刺征、血管征与血管弯征、胸膜牵拉征、血管截断征、支气管僵硬，表面不平显毛糙。病灶基本上是很典型的恶性影像表现，所以考虑是浸润性腺癌。况且抗炎随访后并无好转，所以不可能是炎症的。结核或特殊感染也不会有类似的表现。由于整体仍是磨玻璃密度，转移的可能性很小。但同样因为基本是磨玻璃密度，这种病灶做增强CT或PET-CT不会显示高代谢或明显强化，对于诊断并不能提供多少有价值的信息，反而薄层CT扫描更能确定诊断。当然若是能查下靶扫描，则会更有细节信息。

我的意见：

左下病灶是磨玻璃密度阴影、持续存在，整体轮廓较清、有血管穿行、有分叶征，是早期肺癌的表现，很大概率是肺癌，建议单孔胸腔镜下微创手术治疗。病理应该以浸润性腺癌可能性大。气管镜不一定能做到。PET也可能代谢并不高。可以考虑CT引导下穿刺活检，明确后再手术（因为手术要切叶，直接切怕万一不是恶性，当然不是恶性的概率微乎其微）。

感悟：

巨大的磨玻璃阴影到底怎么来判断与定义，我觉得这还是相对来说不太确切的盲区。说病灶是结节吧，不符合结节小于等于3厘米的定义；说它是肿块块，密度如此淡。说它是原位癌或微浸润性腺癌吧，大于3厘米不行；说是浸润性腺癌吧，分期按浸润灶到底算多大。说巨大肺癌吧，它长得慢，风险并不算大；说它不是肺癌吧，病理上肯定又是肺癌的。唉！大伙儿说怎么办？之所以我考虑这个病灶肯定是肺癌，因为之前碰到过一个很大的磨玻璃病灶，做了手术确诊是浸润性癌的（点击阅读：罕见病例（2022.1.4）：从医26年第一见到这么大的磨玻璃影，淡淡却僵硬的，我判定它是肺癌！）：

是不是比较像？所以对自己碰到的病例进行复盘与回顾分析，加深印象，其实对以后的临床诊断与治疗是非常有好处的。看到类似的容易想到，如果将这些变与发方案，还能随访找出来对比。