呼吸科医生这样看PET-CT报告，事半功倍！（含多则病例）
2018-11-19 石洪成 Cosine 医学界呼吸频道
一名52岁女性患者，2月前胸部CT显示：两上肺毛玻璃结节，当时考虑为炎性病变。抗感染2周后复查胸部CT，病灶较前无明显改变。这时你该考虑是何诊断呢？
进一步完善了18F-FDG PET-CT检查后，最终明确了诊断。
想一想，18F-FDG PET-CT到底在诊断肺部疾病中发挥了怎样的作用？
石洪成教授
11月15日，厦门召开的中国肺癌防治联盟和亚太肺结节诊治高级学习班上，来自复旦大学附属中山医院核医学科的石洪成教授为我们详细分析和解读了“临床中18F-FDG PET-CT诊断肺部结节的关键所在”，让我们来听一听石教授讲了什么。
你是不是想问“18F-FDG PET-CT到底是什么”？
“18F-FDG PET-CT”全称为“8F-氟代脱氧葡萄糖核素显像”，其核心在于：
1.细胞能摄取FDG进行基础代谢活动，维持细胞活性；
2.用核素18F标记的FDG可以通过放射性与内源性FDG区别，从而显像；
3.癌细胞能量代谢活跃，对18F-FDG的摄取显著大于正常细胞，引起18F-FDG的局部浓聚，从而反映病灶。
应注意：肉芽肿、炎细胞的糖代谢也增高，18F-FDG也会出现浓聚，应根据浓聚特点注意区分。
一、对磨玻璃结节(GGON)诊断的增益价值
影像表现为纯磨玻璃结节(pGGO)或混合性磨玻璃结节(mGGO)的微小肺腺癌，可使用CT+PET-CT综合诊断。
CT发现结节后，可通过18F-FDG PET-CT进一步明确诊断。微腺癌细胞多数糖代谢增高不明显，SUV值都很低。
此时可与慢性炎症形成的结节（SUV很高）相鉴别。
Fig1. PETCT在GGON中的运用
二、对微腺癌浸润性的评价
这里需要理解一个重要的比值CTR，GGN的实变成分最大径在纵膈窗上测量/肿瘤的最大径在薄层CT的肺窗上测量，即为CTR 。
让我们用一个实例更为具象的理解一下。
Fig2. 肿瘤的最大径在薄层CT的肺窗上测量 26.5mm
Fig3. GGN的实变成分最大径在纵膈窗上测量21.8mm
故此例中，CTR应为CTR=21.8/26.5。
Hattori A等认为CTR ≤ 0.40和SUVmax ≤ 1.0可预测mGGON为肺原位腺癌(AIS)[1]；
Uehara H等发现CTR ≥ 0.25和SUVmax ≥ 2.9能更好预测IA期腺癌的肿瘤度和复发[2]。
目前推荐，直径 ≤ 3cm的GGON的相关研究结果表明：
pGGON：SUVmax > 1.46预测为浸润性腺癌；
mGGON：CTR > 0.38 或/和SUVmax > 1.46预测为浸润性腺癌。
接下来，让我们一起实战一下
女，72岁，左上肺腺泡为主型浸润性腺癌，CTR=0.82 mGGON，实变明显、支气管征。
Fig4.肺癌的胸膜凹陷征
浸润性腺癌位于胸膜下可看到典型的胸膜凹陷征，而腺癌的CT支气管征以自然走形更多见。
Fig5. 腺癌的CT支气管征
三、对实性结节鉴别诊断的价值
在实性结节中，PET-CT的SUV值可能有效帮助我们区别炎性、良性病变和恶性结节。
形状分割线
举几个例子
例一：男，41岁，胸闷1月余。PET-CT见右肺下叶背段见大小约14.3 mm*17.1 mm结节，SUVmax=2.5，病理诊断为结核。
Fig7.例一
例二：男，63岁，咳嗽半年。CEA 131.3 ng/ml，CA125 78.2 U/ml。PET-CT诊断为右肺上叶后段恶性肿瘤（16.2 mm * 14.2 mm，SUVmax=6.1），伴右肺门、纵膈淋巴结转移，肝脏右叶转移。肝占位穿刺病理诊断为转移性低分化肺腺癌。
Fig8.例二
例三：男，48岁，胸闷半月，咯血3日，增强CT拟诊肺癌，行术前分期SUVmax=15.87。术后病理诊断为结核。
Fig9.例三
分析上述三个病例，石教授指出以下几点：
1.SUV值低者良性病变概率高；
2.SUV值特别高者感染性病变可能大；
3.注重动态检测、观察影像；
4.了解患者既往感染的病史；
5.肿瘤标志物能佐证判断。
四、对恶性结节的分期价值
18F-FDG PET-CT可以指导恶性结节分期，主要表现在以下三点：
1.PET+HRCT对肺结节诊断增益价值明显，高分辨率CT(HRCT)提供形态诊断，PET提供细胞的糖代谢诊断，二者有效互补；
2.PET+HRCT有助于对微腺癌浸润性的评价；
3.代谢+全身PET，能够综合判断淋巴结累及情况和其他器官转移情况，分期优势明显。
Fig10.PET的全身综合评价
写在最后
听了石教授的讲解，下一次面对PET-CT繁复的报告时，可以不再无所适从。除了看核医学科给出的最后诊断意见外，注重CTR和SUVmax的值，联系患者既往感染史，和本次发病的症状与CT，你对自己的诊断将更有把握。可能的情况下，做个有心人，长时期动态监测、比较同一患者的动态图像，方能最有效的诊断患者的肺部结节，提供最为有效的治疗。
作者：石洪成 Cosine
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