病例分享：晚期Xp11.2染色体易位性肾癌贯序舒尼替尼、阿昔替尼治疗病例报道1例
2018-03-05 北京肿瘤医院肾癌黑色素瘤科任主治医师 鄢谢桥教授 肿瘤资讯
细胞因子时代转移性肾细胞癌（mRCC）的中位生存时间（mOS）为12月左右1。靶向治疗时代提高至30月左右2-8。而近年来批准的乐伐替尼联合依维莫司再次将该数据延长了10个月左右9。如何贯序、联合以及寻找预测因子是目前迫切需要解决的问题。为此，我们报道了1例晚期Xp11.2染色体易位性肾癌的多学科、贯序治疗。
细胞因子时代转移性肾细胞癌（mRCC）的中位生存时间（mOS）为12月左右1。靶向治疗时代提高至30月左右2-8。而近年来批准的乐伐替尼联合依维莫司再次将该数据延长了10个月左右9。如何贯序、联合以及寻找预测因子是目前迫切需要解决的问题。为此，我们报道了1例晚期Xp11.2染色体易位性肾癌的多学科、贯序治疗。
本期剧情
患者刘某，女，38岁，主因“左肾癌术后1月余”于2015-4-8就诊。患者2015年1月出现腰痛，2015-3-18行PET-CT示左肾下极及左肾盂放射性摄取，腹膜后多发肿大淋巴结，双肺多发结节。2015-3-25行左肾输尿管全长切除术、腹膜后淋巴结切除术，病理示左肾中下极Xp11.2染色体易位性肾癌，大小7.5*5.5*5cm，癌组织侵及肾盂及肾被膜，淋巴结转移（2/4），PD-L1（-）。就诊于我院，查体：KPS 90分，双肺清，心律齐，腹软无压痛，腹部可见陈旧手术瘢痕，双下肢不肿。试验室检查：血红蛋白、血钙、乳酸脱氢酶正常，胸腹CT示双肺及胸膜多发小结节（图1）。诊断为左肾Xp11.2染色体易位性肾癌根治术后T2N1M1 IV期多发肺转移MSKCC评分1分，中危。2015-4-25开始索坦治疗（50mg Qd，2/1方案），最佳疗效PR（2015-12，病灶缩小55%，图2）。2016-6发现纵隔、腹盆腔淋巴结增大，肺部病灶同前（图3），继续原方案治疗。2016-9出现头痛，头颅MRI示右侧颞叶、额叶转移，颅外病灶稳定，停用索坦，2016-10-9行颞叶病灶切除术+额叶病灶伽马刀治疗，术后恢复索坦治疗。2016-11-30胸腹CT示纵隔及腹盆腔淋巴结增大，并出现双侧胸腔积液（图4）。2016-12-2行二线阿昔替尼5mg Bid治疗。2017-2头颅MRI示右额叶病灶缩小（图5），2017-3-30复查多发淋巴结缩小，胸水消失（图6）。治疗后有血压升高、腹泻及手足综合征，对症处理后好转，目前继续阿昔替尼治疗中。
图1，2015-4-15肺部多发结节，较大者11mm，未见纵隔、腹盆腔淋巴结肿大。
图2，2015-12-29肺部结节明显缩小，较大者7mm。
图3，2016-6-13肺部病灶同前，纵隔、腹主动脉左侧旁、下腔静脉后方、右侧髂血管旁淋巴结均有增大，分别为21 x 14mm，18x14mm，26x11mm，15 x 8mm。
图4，2016-11-30：纵隔、腹主动脉左侧旁、下腔静脉后方、右侧髂血管旁淋巴结均有增大，分别为32x17mm，18x16mm，31x13mm，28x24mm，并出现双侧胸腔积液。
图5，2016-11右侧额叶强化灶，大小为16mm（前图），2017-2病灶缩小至11mm（后图）。
图6，2017-3-30：纵隔、腹主动脉左侧旁、下腔静脉后方、右侧髂血管旁淋巴结均有缩小，分别为21x13mm，18x16mm，25x12mm，12 x8 mm，双侧胸腔积液消失。
案情推理
Q1：北京大学肿瘤医院这例晚期Xp11.2染色体易位性肾癌治疗非常成功，一种罕见的侵袭性非常高的晚期肾癌，经过手术、靶向和放疗多学科处理后生存期超过2年。对于这种四期转移性肾癌，无论是透明细胞癌还是非透明细胞癌，专家们对减瘤性肾切除术持什么态度，如何在靶向治疗时代去把握减瘤术的适应症？
Q2：在肾癌的一线和二线治疗，可供选择药物很多，如何排兵布阵很重要。目前对于序贯治疗模式（例如TKI序贯TKI或TKI序贯mTOR），您更倾向那一种，为什么？在新药不断被批准情况下，未来这种序贯治疗模式会呈现那些变化？
作者：北京肿瘤医院肾癌黑色素瘤科任主治医师 鄢谢桥教授
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