张文夏教授解析乳腺癌治疗：多维度考量早期诊断、保乳手术与重建策略

乳腺癌的治疗不仅需要科学的方法，也需要艺术的考量，尤其是在保乳手术和乳房重建方面。深圳市妇幼保健院乳腺科负责人张文夏教授，在本次深入访谈中，分享了他对乳腺癌早期诊断、保乳手术的优势以及乳房重建个性化方案的独到见解。

肿瘤医学论坛：乳腺癌精准诊断是实现个体化治疗的前提。请介绍一下乳腺癌早期诊断的研究进展。您认为在未来的研究和实践中，有哪些创新性的方法或技术可能推动乳腺癌早期诊断的进一步发展？

张文夏教授：

关于乳腺癌早期诊断的研究进展，在近50年里，其基本框架并未发生显著变化。目前，早期诊断主要依赖于X光、超声和磁共振等影像学技术。尽管有一些小的进展，例如超声探头变得更加精密，并且出现了自动超声技术替代人工操作。在X光技术方面，从传统的钼靶技术改进为钼铑双靶技术，由传统的单张钼靶改进成为断层的钼靶，还发展了增强的断层钼靶，这也被称为分子影像学。磁共振技术方面，场强从1.5 T提升至3.0 T，诊断的灵敏度也有一些提升。然而，这些改进并非近年的突破，目前还没有出现革命性的进展。

在新的研究方向上，例如通过血液检测肿瘤细胞或肿瘤DNA，这在监测晚期肿瘤复发和转移方面已经显示出一定的效果。未来，除了传统的影像学检测手段外，通过血液检测早期发现乳腺癌征象的可能性是值得期待的。

此外，在物理方面除了传统的超声、X光和磁共振检测手段外，还有一些新兴的检测技术，如光电技术和红外技术，尽管目前这些技术还处于探索阶段，但在未来十年或二十年内，它们有可能在灵敏度上超越现有的传统检测方法。

另外，人工智能（AI）在辅助影像学诊断方面也是当前的研究热点。AI可能在一定程度上弥补人眼遗漏的病变，但是否可以完全取代人眼或仪器作为主要的检测手段，目前尚无定论，只能说是有希望的。

肿瘤医学论坛：中国女性乳腺癌发病年龄早，保乳手术和乳腺切除术后乳房重建是避免乳腺癌患者失去乳房的合理选择。请问乳腺癌保乳手术与传统的全乳切除术相比有哪些优势？怎样的人群适合保乳治疗？

张文夏教授：

乳腺癌保乳手术发展到现在大概40年左右。早期，乳腺癌被认为是一种局部疾病，认为只要局部切除广泛、干净就可以了。然而，随着医学研究的发展，发现乳腺癌在很早期就表现为全身性疾病，局部切除并不能保证更好的治疗效果。此外，乳腺作为女性的重要性征器官，其切除对女性的生理和心理健康都会造成极大的影响。因此，保乳手术大概在上个世纪90年代首先被提出，经过30多年的时间被广大医务人员和患者所接受。

保乳手术的优势主要体现在以下几个方面。第一，手术损伤小，对患者生理的打击更小，恢复更快。第二，保乳手术更好地保留了女性的外观，这让女性更有自信，对心理方面的影响更小。最后，在治疗效果方面，目前很多国家大宗的、长期的甚至达到20年的随访结果表明，严格选择适应症并且科学进行保乳治疗，其疗效与全乳切除相当。

适合保乳治疗的人群包括以下几类。第一，肿瘤比较小。第二，肿瘤最好是单发的，即使是多发的，也应该集中在乳房的同一象限内，便于通过手术彻底切除干净。第三，患者需要能够接受放疗。因为保乳手术需要和放疗结合，如果有放疗的禁忌症或者以前接受过放疗的患者，可能不太适合保乳治疗。最后，患者还要有足够的时间、精力和经济支持，因为保乳的治疗和随访要求是高于全乳切除的。

肿瘤医学论坛：在保乳手术的实践中，医生如何选择切口位置，以取得较好的外形效果？

张文夏教授：

在保乳手术的实践中如何选择切口位置，可以从两方面进行说明。首先，在传统保乳手术中，切口通常位于乳房上部。为了获得更佳的外形效果，如果肿瘤靠近乳房中心区域，我们通常会选择在乳晕附近进行弧形切口，或尽量靠近乳晕做切口。而对于位于乳房周边的肿瘤，我们则倾向于将切口设置在乳房的侧面或下方，效果会比较好。

然而，现在患者还有另外一个选择，即采用腔镜手术。腔镜手术无论是做保乳还是全乳切除，其切口都位于腋窝，在乳房表面完全没有切口。这种方法可能相较于传统手术，在保证乳房外观方面有更显著的优势。

肿瘤医学论坛：请简要介绍一下乳房重建的时机和方法有哪些，对于选择进行乳房重建手术的患者，手术前需要进行哪些评估和准备工作，如何根据不同的患者制定个性化的治疗方案？

张文夏教授：

乳房重建的时机主要可以分为三种情况。第一种是即刻乳房重建，这种方式是在切除肿瘤的同时进行乳房重建。第二种是延期即刻乳房重建，这种方法是在切除肿瘤的同时做重建的准备工作，在切除肿瘤后局部放置一个扩张器，待乳房形状和大小调整适当后，再Ⅱ期进行手术做假体或自体的乳房重建。第三种是完全的Ⅱ期重建，适用于第一次切除肿瘤时完全没有做任何关于重建的准备工作，但手术恢复后又有重建意愿的患者。

乳房重建的方法主要有两种：假体重建和自体组织重建。假体重建所占比例较高，大约80%，因为手术相对简单，对身体的损伤较小。然而，由于假体是外来材料，其外观和触感可能与原来的乳房有所不同。自体组织重建则是使用患者自身的皮肤和软组织来重建乳房，这种方法在外观和触感上更接近原有乳房，但由于需要从身体其他部位取材，因此会造成额外的损伤。所以，要根据具体的情况来确定患者做哪种方式的重建。

在进行乳房重建前对患者的评估和准备工作也是分为自体重建和假体重建两个方面。对于假体重建，主要评估的是局部皮肤的完整性和软组织的厚度，以确保能够良好地保护假体。同时，还需考虑乳房的形状，尽量保证其接近标准形状，不要过于明显下垂。因为假体的形态较为固定，不能根据每个人的乳房形态进行调整。对于自体重建，则需要更为复杂的评估，包括切除后乳房的情况和供区部位的适宜性。

个性化的治疗方案的制定主要通过三个方面：患者的肿瘤情况、患者的个人意愿以及患者除肿瘤外其他部位的身体状况。首先，患者的意愿是非常重要的，因为选择使用自体还是假体是由患者来决定的。其次，大部分患者是既适合假体也适合自体的，如果患者可能需要接受乳房放疗，我们倾向于推荐自体再造，因为假体再造受放疗影响会比较大。最后，患者的身体状况也会影响重建方案的选择，例如，如果患者想要选择做自体再造，但曾有大型腹部手术，那么其血管可能就不适合做再造，这个时候可能就需要调整方案。

肿瘤医学论坛：不同类型的乳房重建手术可能会有什么潜在的风险和并发症，有哪些措施和方法可以帮助预防或减轻乳房重建手术的潜在并发症？

张文夏教授：

在乳房重建手术中，不同类型的手术具有不同的潜在风险和并发症。对于假体重建手术，主要的风险包括感染、排异反应、假体被迫取出及较为少见的假体相关的淋巴瘤。为了预防这些并发症，重要的措施包括在手术中彻底清洗植入假体的腔室，确保没有异物残留，从而避免激发身体的排异反应。此外，要做预防性感染措施，包括使用抗生素或消毒药水冲洗假体，还需要执行无菌操作。在手术后，还需要密切监测患者的状况，一旦出现感染或排异反应的迹象，应及时进行处理。

对于自体乳房重建，潜在的风险和并发症可以分为两部分：一是受区（即乳房重建区域），二是供区（即组织取用区域）。受区主要的风险是移植的自体组织丢失，这主要是因为移植组织可能无法在新位置存活。为了降低这一风险，术前必须仔细评估血管状况，确保移植组织有充足的血液供应。同时，手术后也需要进行密切监控，一般术后前2-3天需要每小时观察一次，以便及时发现并处理移植组织可能出现的缺血情况。此外，常规的抗凝、扩血管、抗感染措施和营养支持也是必要的。

在供区，最常见的问题是血清肿，即因组织取用后愈合不良而积聚的体液。对此，加强护理和营养支持，密切观察患者状况，及时处理任何并发症，都是减少此类问题的有效措施。

肿瘤医学论坛：在临床中，您认为什么情况下，乳腺癌患者在保乳手术后不需要接受放疗？

张文夏教授：

在绝大多数情况下，保乳手术后的患者必须要接受放疗。然而，现在有一个趋势出现，即年龄较大的、肿瘤分期较早、肿瘤的性质也较好的患者可以考虑免化疗。目前，免放疗的适应范围正在逐步扩展。

最初，年龄在69岁以上、肿瘤小于2公分且为一级的患者可以免放疗。后来的研究表明，65岁以上的患者也一样，免放疗仍然能够取得不错的治愈率。最近还有一些研究分析了55岁以上的病例，发现有一部分年龄在55岁以上、肿瘤性质良好且体积不大的患者，即使免放疗，治疗效果的下降并不显著。

另外，对于50岁以上、分期较早、肿瘤性质较好的患者，已有研究提出一种短期放疗的新方法。与传统的保乳术后放疗不同，这种新方法仅对手术区域进行局部放疗，而不是整个乳房的照射和手术部位的增强剂量。研究表明，对于这一特定年龄段和肿瘤特征的患者，即使只进行局部放疗，复发和转移的风险也在可承受范围内。目前，这种短期放疗策略已在广东省内一些医院开始临床应用。