胸痛中心值班，凌晨6点，迷迷糊糊醒了，刚在庆幸，难得一夜无事，老是一夜无眠的我也被幸运女神眷顾一回。猛然，抢救室来电的特殊铃声打破了这美好的寂静。
突发背痛，CTA无“夹层”征象
病例
患者，男，47岁，4点钟睡眠中突然出现背痛疼醒，程度剧烈，性质及范围描述不清，伴大汗，有胸闷，位于胸骨上段至咽喉，有明显紧缩感，无恶心呕吐，无意识丧失。
5点钟至急诊，测血压140/88 mmHg，心率109 次/每分，急查心电图提示“窦性心律，下壁导联ST段上抬0.1 mV”，肌钙蛋白阴性，心超提示“下壁似有节段性室壁运动异常，升主动脉及根部内径稍增宽，主动脉瓣轻度返流。”
已行主动脉CTA检查，初步看，无主动脉夹层征象，放射科正在进一步做图像后处理。抽烟，不喝酒，有高血压病史3年，未服药，未监测，无冠心病家族史。
一听，心想，还好，不是明确的急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）病例，那就去看看吧。披上衣服，下楼梯。走到抢救室，放射科把CT图像重建也都做好了，这效率，真赞。
图1：冠状面和矢状面CT图像
图2：三维重建
行PCI突现“一团黑影”，惊出一身冷汗！
从图像看，确实没有明显的主动脉夹层征象。查看病人，疼痛确实挺剧烈的，脸上还能看到细汗。急诊的兄弟也算尽力了，心电图、肌钙蛋白又复查了一遍，也没明确的阳性表现。推算发病时间倒也不久，还是得考虑急性心梗可能，那就做导管吧，检查一下也好。经患方同意后，启动急诊PCI流程。
图3：左右冠脉造影
不知道是什么，那就换猪尾巴导管做个左心室造影吧，看看室壁运动，不会是心碎综合征吧？
图4
显出个不祥的黑影（图4），这主动脉根部是什么？！调整猪尾巴导管到主动脉瓣上，轻柔大力手推造影，轻柔大力这词不矛盾，干过这活的能体会。
图5
这鬼，终于显出来了。
主动脉夹层！
好郁闷，好不解，不是做过CTA了吗，主动脉CTA排除主动脉夹层的可靠率不是号称接近100%吗，有这么坑的吗！
什么！导管“捅出来”的主动脉夹层？
马上呼叫心脏外科的兄弟。
兄弟来了，第一句话“噗嗤”一刀扎心了。他说，“哥们，这夹层不会是你导管捅出来的吧”，我顿时石化了。这导管操作相关主动脉夹层，虽然有听说过，图谱上读到过、期刊上看到过，但还真没碰到过；再说，这么轻柔的做个冠脉造影，他的主动脉又不是豆腐渣做的。
哥们见我不解，接着“补刀”。“你看这夹层这么局限，完全不符合一般的自发主动脉夹层的形态，又刚好在左冠脉上方，真的好点像导管操作造成的。”石化的我，似乎崩裂开了千条缝。
哥们看我还呆着，意犹未尽，最后大招，“你们介入前病人做过主动脉CTA没有夹层，现在有了”。已成碎片的我似乎被丢进粉碎机被碾成了粉末，徒留一地渣渣。
再看CTA和造影，真相终于大白！
我默默的又点开了一遍主动脉CTA，这证据，我要再细细浏览一遍。主动脉内真的没有明显的内膜片、真假腔。但是，突然发现，主动脉外，却有夹层的征象。
请看，前纵隔是不是有新月形的血肿，这血肿怎么解释？虽然纵隔血肿是间接征象，但也是重要表现。
再浏览一遍CT和造影，就解释通了。通过造影图像可以知道主动脉夹层确实是局限的，这确实不典型。但这CTA呢，也不典型啊！
首先，通过重建可以明显发现，存在显著的运动伪影，主动脉壁显得坑坑洼洼，这样的运动伪影完全可以覆盖掉这局限的夹层。毕竟是后半夜，一个急性胸痛的病人，那能那么高质量的屏气，这CT也不是高大上那种。
图6：CTA图像
这一通解释，感觉我又复活了。
闲话少说，这主动脉夹层，得开胸手术，这下轮到心脏外科的哥们呆住了。他麻溜的准备手术去了。事后，术中照片也证实主动脉夹层，局限于左冠开口上方。
（下方内容可能引起不适）
作者：文烈心
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厉害厉害，必须点赞
88
#主动脉#
42
#动脉夹层#
47
导管捅出主动脉夹层。
73
引以为戒引以为戒！
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