问诊分析：早期肺癌为什么很快出现转移？因为是伪早期！肺癌分期方法亟需改进！！

前言：在临床上，或者肺癌患者们经常会困惑，为什么说化验是早期肺癌，怎么又仍然会复发或转移呢？2022年版卫健委指南上甚至说我国综合分析2000年至2012年几项较大规模的统计结果：1期肺癌的肺癌5年生存率也才75%！

问题当然就是出在引用的数据上，是20年前到10年前的。那时候的肺癌基本上是实性的传统肺癌，磨玻璃肺癌大家还不大认识呢。但至少说明在传统肺癌领域里，即使术后分期是早期，也效果不理想。按理说肿瘤在局部，没有淋巴结与远处转移，又手术完全切除了，切缘阴性。怎么可能再转移呢？癌细胞是从哪里、以什么途径去到全身的呢？因为转移的方式包括：1、直接侵犯：术中并没有侵犯呀；2、淋巴转移：清扫的淋巴结均阴性的呀；3、血行转移：术前全身检查评估都没有转移的呀；4、种植转移：术中胸膜上也没有病灶呀；5、气腔播散：播到同叶，已经被切除，也不可能播到颅内、对侧肺或远处脏器去呀。无法解释得通！今天分享的病例来看一位网线咨询的患者，术后分期是早期的，但在较短的时间内广泛转移，到底是为什么？

病史信息：

基本信息：

男性， 52岁。

疾病描述：

患者，男性、62岁、有高血压与糖尿病史。于2021年10月因咳嗽进行检查，PET/CT检查结论为“右肺上叶尖段糖代谢增高结节”建议立即手术摘除；病人2022年1月做了中转开胸的“右肺上叶切除手术”，术后病理检查报告为：“右肺上叶结节，低分化腺癌，肿瘤大小约1.4CM×1CM，未累及脏器胸膜，查见广泛气道播散”；基因检测结果显示无有效靶点；2022年10月胸部薄层CT检查结果为“左肺上叶尖段磨玻璃灶1.3CM×1CM”，头部和上腹部检查未见转移；2023年4月胸部薄层CT检查结果为“双肺散在大小不等的结节，直径为0.3CM×2.5CM，转移瘤可能大”头部和上腹部检查未见转移；5月的PD-L1检测结果为“0%的肿瘤细胞阳性”，不能采取免疫治疗；2023年7月，经某医院多学科会诊，认为是肺癌转移建议住院治疗。患者自2022年1月手术后至今未采取其他治疗措施包括服用靶向药、放化疗及免疫治疗。病人11月病人因哮喘入院治疗，发现转移，骨疼，已经开始打杜冷丁，目前病人在当地县城人民医院住院治疗，由于哮喘原因，暂未采取化疗。请问病人目前情况，有什么好治疗措施和方法。

希望获得的帮助：

后续治疗措施和办法。

临床资料展示与分析：

先看手术的病理报告：

低分化腺癌，肿瘤长径才1.4厘米，但亚型不好，微乳头成分占50%，而且没有贴壁亚型在。高危因素上有广泛气腔播散。似乎又好在淋巴结是阴性的。分期当然是1A2期T1bN0M0。预后好吗？按分期是早期的呀，应该可以。如果按上图预后中全球的数据看，5年生存率为83%。

术后随访情况：

2022年1月手术的，过了9个月复查胸部CT扫描未见确切复发转移情况。有散在实性小结节，考虑多系炎性。

腹部CT平扫也是未见明显转移的。

但到了2023年4月时已经考虑多发转移了，到了11月的CT影像更是已经如上面图像所展示的很典型广泛转移了！如果从2022年1月到2022年4月算，也才15个月左右的时间。

我的意见：

建议请呼吸内科评估，多学科讨论，还是应该争取化疗加免疫，骨转移可以考虑局部加放疗。治疗1~2个周期再评估用药的效果，如果联合化疗吃不消也可以考虑单药化疗加免疫。中药只能起辅助作用。

感悟：

今天分享的这个病例不是主要讨论影像诊断与治疗方案的事情。主要是想以此为例来说明术后分期是早期肺癌为什么仍会短时间内出现转移或复发？按前文的分析，书上说的五种转移形式都是不能解释的。那么个人一直认为有且只有一种可能：手术时肿瘤已经远处转移了，只是目前的医疗检查手段无法查出来而已！就好像我们路过某块田地，即使庄稼的种子已经撒到里面，当秧苗还没有长出来时，我们无法判断地里是不是有播过种。而下一场雨或天气适合，一夜之间苗就会长出来！我认为这就是早期肺癌会复发转移的秘密。同样的解释可用于术后辅助靶向治疗或化疗为什么对有些早期肺癌有无复发生存的获益，为什么化疗总体只提高5%的五年生存率，因为真正起作用能获益的就是这类“伪早期”的病人呀！所以给予术后辅助治疗后，他们原来是2年要检出转移灶的，结果到了3年或4年才被检出，那不就是表明治疗有效了嘛！其中真正早期，切了就是治愈了，何来获益？只是陪治而已！现在的关键问题是我们如何才能去选出这部分“伪早期”的肺癌病人？检验与检查手段不可及的情况下，病理的亚型与高危因素再加上影像上的表现间接来评估是重要方法。就如此例，高危亚型的微乳头型占达50%，还有广泛气腔播散，而且没有贴壁（估计术前的影像上也没有磨玻璃密度），那么即使其术后病理没有发现存在淋巴结转移，术前检查没有发现远处转移，仍是风险非常大的！归根到底，目前的TNM分期存在重大缺陷，对肺癌的预后只按大小、淋巴结转移有无以及远处转移有无来区分，显然不足以准确把握肺癌的风险评估。假设磨玻璃为表现的1.4厘米浸润性腺癌（贴壁为主型或腺泡等中分化亚型）与微乳头占比这么高的1.4厘米病灶，虽然淋巴结均阴性，远处均无检查可发现的转移，预后能一样吗？TNM分期的修正，引入病理亚型，进行更细致的分层才能更准确的进行风险评估与决定术后辅助治疗给予与否。