血管造影治疗前肾功能评价的方法与指标

    随着我国心脑血管疾病患病人数的逐年升高，以及血管介入诊疗技术的不断普及和提高，需要接受血管特别是冠状动脉造影检查和介入治疗的患者越来越多，而心脏与肾脏关系密切，需要在冠脉介入治疗前对患者进行肾功能的评价。本文主要介绍冠脉介入诊疗前肾功能评价的方法和指标。

    慢性肾脏疾病是冠心病的严重危险因素，一些冠心病患者往往伴随有肾脏疾病。那么什么是慢性肾脏疾病（CKD）呢？它是指出现蛋白尿（包括微量蛋白尿）和(或)肾小球滤过率(GFR)小于60ml/min/1.73m²持续存在超过3个月。有资料显示，在所有冠心病患者中，约20%-30%伴发有慢性肾病，约50%的慢性肾病患者伴有冠心病，由于肾功能衰竭而接受透析治疗的患者死于心血管疾病是一般人群的10-30倍，这提示心肾共病现象普遍存在，应引起我们高度重视，因此，2011年世界肾脏日的主题是“保护肾脏，关注心脏”。不仅如此，根据美国2009年统计资料，在66岁以上的冠心病患者中，一旦合并有CKD，则不论是接受药物保守治疗还是进行PCI或冠脉搭桥(CABG)治疗，其2年的死亡率均显著地高于无CKD的冠心病患者。一项涉及1,128,310的研究分析显示，肾小球滤过率和蛋白尿/肌酐比值与冠心病患者全因死亡以及心血管死亡密切相关。因此，美国和欧洲等国家，无论是心血管领域还是肾脏病领域的治疗指南均指出，慢性肾脏病患者10年患冠心病的风险大于20%，CKD应该被认为是冠心病的等危症进行管理，我们也需要特别关注冠心病患者肾功能。

    不仅如此，对比剂肾病（CIN)是我们在行CAG或PCI前需进行肾功能评价的另一个重要原因。对比剂肾病是指机体注入对比剂后血肌酐升高25%，或绝对值增加0.5mg/dl。它通常24h内肌酐就开始升高，5-7天达高峰，7～10天后恢复正常。产生CIN的主要原因是由于进行血管造影检查或治疗过程中为了使血管显示清晰，需要使用对比剂，这些对比剂是含碘量高达37%左右的的高渗性液体，当它以原形由肾小球滤过并逐渐排出体外时，可直接导致肾小球和肾小管损害，发生急性肾功能不全。一般来说其发生率<1%，但那些合并糖尿病，或本身有肾功能不全的患者，则CIN发生率可高达50%，其中10%左右患者可能需要长期透析，患者住院死亡率10%-15%，随访死亡率可高达50%-70%。因此我们需要对拟行血管造影检查或治疗的患者进行肾功能评价，以便筛查出这些高危患者并高度重视防治。

    临床有多种评价肾功能的指标，它们特点各异，各有优缺。肾功能主要包括肾小球滤过功能、肾小管重吸收和分泌功能。临床上常用的评价指标有：β₂微球蛋白（β₂-MG）、微量蛋白尿/蛋白尿、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、肌酐清除率（CCr）、尿蛋白/肌酐（ACR）、估测肾小球滤过率（eGFR）和胱抑素C（Cys C)。β₂-MG是低分子量蛋白，可从肾小球自由滤过，且99.9%在肾小管重吸收并分解，仅微量排出，能反映早期肾功能变化，当GFR< 80mL/min时，β₂-MG即可升高。但易受感染、炎症、恶性肿瘤等其他病理状态影响，且血浓度不稳定，影响其真实性。BUN从肾小球滤过后大部分随尿排出，可反映肾小球滤过功能。但只有当60%～70%肾单位功能受损时BUN才升高，且易受饮食、蛋白分解水平、肾血流等多因素影响，敏感性差，不能作为肾功能早期受损的指标。SCr也主要反映肾小球滤过功能，临床上较BUN更敏感，但也只有当GFR下降至正常1/3时，SCr才明显上升，且受肌肉量、饮食及体内代谢水平等非肾脏因素影响。CCr较BUN和Cr敏感，临床也较常用，正常80-120ml/min，51～70 轻度损害，50～31 中度损害，<30 重度损害，<20 肾功能衰竭，<10 终末期肾衰；但不能及时反映肾脏受损，要受损2-3天后才表现出来，且受测量方法和药物等因素影响。蛋白尿是慢性肾病的典型症状，反应肾小球的滤过功能受损，尿蛋白>30mg/24h心血管死亡率增加，但蛋白尿的多少与病情的轻重不成正比，因此通过测得尿蛋白/肌酐（ACR）来评价肾功能是一个较好指标，ACR>30mg/g为异常，ACR>300mg/g则需肾脏病专科治疗。GFR是反映肾小球滤过功能最好的指标，但临床由于上费时费钱且不能直接测定，故多采用估测肾小球滤过率(eGFR)替代，正常≥90(ml/min/1.73m²)，60-89为轻度下降，30-59中度下降，15-29重度下降，<15为肾功能衰竭。有研究显示，eGFG低与冠脉病变的严重程度密切相关。Cys C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，为低分子量碱性非糖化蛋白质，可由肾小球自由滤过，大部分被肾小管重吸收，正常参考值0.6--1.03mg/l，是反映肾小球滤过率变化的内源性标志物, 不受性别、年龄、饮食等影响，较BUN、Cr敏感性和特异性高，是近年来用来评价肾功能损害的较好的指标，冠心病患者PCI术后24h内Cys C升高超过10%是预测CIN发生的很好的切点，并可能还是冠心病患者远期预后的预测因子。

    目前临床上主要依据几个公式进行肾功能评价。Cockcroft-Gault公式用来计算肌酐清除率：CCr(ml/min)=(140-年龄)×体重/（72×SCr（女性×0.85）。体重用kg单位，SCr用mg/ml单位。适用于中国人的改良MDRD简易公式用来计算估测eGRF：eGFR（ml/（min·1.73m²）=186×SCr ^-1.154×年龄^-1.154×[0.742女性]×[1.233中国人]，SCr用mg/ml单位。此外一些因素如对比剂理化性质、对比剂剂量、肾功能不全、伴肾功能不全的糖尿病、心功能不全、患者血压、使用其他肾毒性药物等是发生CIN的危险因素，并可以根据以下公式进行CIN发生危险评分（表1）。或者进行SPECT肾图检查，^99mTc-DTPA肾动态功能显像来计算GFR值。

    指南推荐，所有成人心血管病患者，应使用MDRD公式计算eGFR作为评估CKD的指标，eGFR<60ml/min/1.73m²为异常，所有心血管病患者应使用尿蛋白/血肌酐比（ACR）筛查是否存在肾损害，ACR>30mg/g为异常。

表1 对比剂肾病预测因子危险评分