中心静脉压（CVP）监测的临床意义及注意事项

CVP可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响，故不能确切反映血容量与心功能等状况。

CVP的成分组成

（1）右心室充盈压；

（2）静脉内壁压力既静脉内血容量；

（3）作用于静脉收缩压和张力；

（4）静脉毛细血管压。

正常值及临床意义

CVP正常值为5—12cmH2O。

小于2—5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，即使动脉压正常，仍需补液，补充血容量；

大于15—20 cmH2O表示右心功能不良或血容量过多，有发生水肿的危险，应控制输液的量及速度，酌情考虑给予洋地黄制剂改善心功能。当病人出现左心功能不全时，单纯监测CVP失去意义。

CVP的高低，主要反映右心室前负荷和血容量，与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能。这是因为三尖瓣和肺动脉瓣对中心静脉血流有阻碍作用，以及肺循环阻力的改变，使来至左心的压力衰减。

测量CVP的方法

一、电子法测量

电子CVP读数通过使用压力传感器生成，并在心电监护仪上显示为连续波形和CVP值，图1显示了使用压力传感器的CVP监测。以电子方式测量CVP所需的设备通常在预先准备好的套件中组装，该套件包含相关的一次性换能器、连接中心静脉导管( CVC)的管道和三通接头以及一个连接阀。

使用前需用加压袋将液体充满换能器的管路，以确保管路通畅并排出空气，加压袋的压力建议设置为300mmHg，加压袋的使用可以通过系统持续输送3-4mL液体，以保持导管尖端通畅并防止远端腔内出现血凝块。

冲管的液体应保持在超过袋子的四分之一，以防止出现如读数不准确、管路堵塞、空气进入以及CVC尖端血凝块形成等问题。管路连接成功后，医务人员应确保三通接头与患者的参考水平轴（第四肋间的腋中线）保持一致（见图2），这是测量CVP的“零点”。需要注意的是，只要进行了可能影响读数的操作如机械通气、液体输注、体位改变等，都应该再次调零来确保数值的准确。

CVP波形及意义：①a波位于心电图(ECG)的P波之后，反映有心房收缩功能，其作用是在有心室舒张末期向有心室排血。②e波位于QRS波之后，是有心室收缩，三尖瓣关闭并向有心房突人，导致有心房压一过性增高。③x波在c波之后，随着有心室的继续收缩，右心房开始舒张，使右心房压快速下降。④v波位于x波之后，是由于右心房舒张，快速充盈的结果。⑤y波位于v波之后，是由于三尖瓣开放，有心房快速排空。见图3。

二、水柱法测定

连接中心静脉导管后，将输液管引至侧胸壁腋中线第四肋间位置（相当于0点），并固定在输液架上呈垂直状态，将输液器头部从液体瓶中拔出打开水止，液体快速匀速下降，待液面稳定时，用刻度尺进行测量。

影响CVP的因素

1.病理因素 

CVP升高见于右心既全心衰竭、房颤、肺梗死、支气管痉挛、输血输液过量、纵膈压迫、张力性气胸或血胸、各种慢性肺部疾病、心包填塞、缩窄性心包炎及导致胸腔内压升高的其他疾病等；CVP降低的原因有失血过多引起的低血容量、脱水、周围血管张力减退等。

2.神经因素 

 交感神经兴奋导致静脉张力升高，体内儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌升高，均可引起CVP不同程度升高；低压感受器作用加强，使血容量相对减少和回心血量不足，会导致CVP降低。

3.药物因素  

快速补液，应用去甲肾上腺素等收缩血管药物会使CVP升高；用血管扩张药或右心功能较差病人应用洋地黄改善心功能后，CVP降低。

4.麻醉插管和机械通气 

 麻醉浅和气管插管时，随动脉压升高而CVP升高，机械通气时胸膜腔压力升高，CVP升高。

5.其他因素  

如缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压、应用PEEP呼吸模式及肺水肿时，CVP升高。

并发症及预防

1.感染

中心静脉导管感染率2% - 5%，因此在操作过程中应严格无菌操作技术，加强护理，每天要更换敷料，每天用肝素溶液冲洗导管。

2.出血和血肿

颈内静脉穿刺时可能穿破椎动脉和锁骨下动脉，在颈部可形成血肿，肝素化①后或凝血机制不好的病人更易发生。因此，穿刺前应熟悉局部解剖，掌握穿刺要点，一旦误穿入动脉，应做局部压迫，对肝素化病人，更应延长局部压迫时间。

3.其他

包括气胸、血胸、气栓、血栓、神经和淋巴损伤等。虽然发病率很低，但是后果严重。因此，必须加强预防措施，熟悉解剖，认真操作，一旦出现并发症，应立即采取积极治疗措施。

注：①指肝素或其衍生物在材料上的固定化，常用的抗凝剂为肝素，这种在透析中使用一定剂量的肝素，使血液不在透析机和凝固的方法。肝素化的方法很多，如全身肝素化、边缘肝素化（又称小剂量全身肝素化）、局部肝素化、复合肝素化。

CVP检测的适应症

1.严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。

2.各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。

3.需长期输液或接受完全肠外营养的病人。

4.需接受大量、快速输血补液的病人。

5.血压正常但伴有少尿或无尿时，借以鉴别少尿原因是血容量不足还是心功能不全。

测CVP注意事项

1、测压管0点必须与右心房中部在同一水平，体位变动时应重新调整两者关系。

2、管道应保持通畅，否则会影响测压结果。

3、如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致（仪器测量）。

4、测压管留置时间，一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎（仪器测量）。

参考文献：

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