CGP论著 | 精准化运动处方：治疗脑卒中患者焦虑、抑郁状态以及认知功能的新方案

摘要

背景

在目前的康复环境下，脑卒中患者的情绪问题以及认知功能障碍较肢体、言语、吞咽等问题隐匿，在临床康复中不被重视，但会造成不良后果，影响康复结局。目前临床治疗上主要依靠药物改善症状，但收效甚微，还会引起一系列的不良反应。

目的  

观察精准化运动处方对脑卒中患者焦虑、抑郁状态以及认知功能的疗效，并初步分析其作用机制。

方法  

选取2022年1月—2023年3月在常州市德安医院康复科住院的脑卒中患者84例，按照随机数字表法分为对照组（42例）和试验组（42例）。对照组给予常规康复治疗，试验组在常规康复的基础上同时实施精准化运动处方，该处方根据心肺运动试验（CPET）的结果精准制订，处方共执行12周。比较两组患者康复训练前后焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、简易智力状态检查量表（MMSE）评分，以及血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平，并将康复训练前患者Hcy水平和SAS、SDS、MMSE评分进行Pearson相关性分析。

什么是精准化运动处方?

精准化运动处方由4个部分组成：运动强度、运动时间、运动频率、运动种类。具体如下：该处方的运动强度根据CPET测得的最大心率精准制订，即靶心率=（最大心率-静息心率）×（50%~60%）+静息心率，用指脉氧监测患者运动时的心率，需控制在这个范围之内持续30min，外加运动前热身10~15min，运动后整理10~15min，以上运动1次/d，5d/周，运动维持12周，选用四肢联动（型号：XPACE-5P）进行训练，运动中需结合Borg Scale自感劳累分级表（控制在11~13级）评级。

结果  

试验组42例患者均顺利完成CPET，以及12周的精准化运动处方康复，无不良事件发生。康复训练前，两组患者SAS、SDS、MMSE评分和Hcy水平比较，差异均无统计学意义。康复训练后，试验组SAS、SDS评分和Hcy水平均较治疗前降低，且均低于对照组；MMSE评分较治疗前升高，且高于对照组。对照组康复训练前后SAS、SDS、MMSE评分和Hcy水平比较，差异均无统计学意义。Pearson相关性分析结果显示，康复训练前，患者Hcy水平和SAS、SDS评分呈正相关关系，与MMSE评分无相关关系。

结论  

精准化运动处方能显著改善脑卒中患者的焦虑、抑郁状态以及认知功能，该运动处方可以作为一种新颖治疗方案在临床推广应用。Hcy可能是精准化运动处方改善脑卒中患者焦虑、抑郁的作用机制之一，关于Hcy是否和该处方改善认知功能有关，有待进一步研究。

精准化运动处方能改善脑卒中患者的焦虑、抑郁情绪

本研究发现，康复训练后试验组SAS、SDS评分较治疗前降低，且低于对照组，而对照组康复训练前后SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义，这说明精准化运动处方能改善脑卒中患者的焦虑、抑郁情绪，与发现有氧运动作为具有康复特色的物理治疗方法可有效改善卒中后抑郁的研究结果一致。运动不仅可以降低患抑郁症的风险，而且还可以减轻其抑郁症的症状，但在脑卒中人群中证据相对不足，GRAVEN等报道称，10项研究中只有2项表明运动对缓解卒中后抑郁症状有积极作用。有研究显示，运动不仅具有抗抑郁作用，还具有抗焦虑作用。运动训练如何改善脑卒中患者的情绪，其潜在机制仍不明确，本研究Pearson相关性分析结果显示，Hcy与焦虑、抑郁之间呈正相关，与李选等研究结果类似，血液中Hcy升高，进而加重抑郁程度，说明Hcy是焦虑、抑郁的影响因素，且经过精准化的运动处方干预，试验组Hcy较治疗前降低，还低于对照组，提示精准化运动处方可通过影响血浆Hcy的水平而参与脑卒中后抑郁、焦虑的发病。再者，还可能存在以下机制：有氧运动八段锦可调节单胺类神经递质如5-羟色胺的合成及释放，从而缓解不良情绪；研究证实，运动可通过调节神经递质水平，增加脑源性神经营养因子（BDNF）、抑制神经毒性，促进神经再生等缓解脑卒中后抑郁（PSD），这些机制是否在脑卒中人群中存在，尚待研究进一步证实。

精准个体化的有氧训练方案有助于改善脑卒中患者的认知功能

本研究结果还表明，通过3个月的精准化运动处方训练，试验组MMSE评分较治疗前升高，且高于对照组，而对照组经过常规康复训练后MMSE评分和训练前相比差异无统计学意义，这提示精准个体化的有氧训练方案有助于改善脑卒中患者的认知功能。VANDERBEKEN等进行的一项系统综述结果显示，运动锻炼对脑卒中后认知活动改善有积极作用；MARZOLINI等研究证明，结合健美操和抗阻训练可显著提高卒中患者的蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分，从22.5分提高到24.0分；但在一项包括14个随机对照试验的Meta分析中发现，运动训练对脑卒中患者的注意力及处理速度方面有明显积极的影响，对执行功能和工作记忆无明显改善。以上研究结论存在些许不一致的原因可能为不同研究采取的运动方式、运动强度、运动时间等不同，从而导致了结论的差异。

本研究尝试探讨精准化运动处方改善认知的作用机制，发现该处方能明显降低Hcy，但Hcy与MMSE评分之间无相关关系，这与张建平等的结论——血浆Hcy对缺血性脑卒中患者认知功能影响显著不一致，可能是样本量的原因，未能发现Hcy和该处方改善认知功能有关。目前运动对认知产生影响的机制，在动物实验及其他人群中已经有所研究：PLOUGHMAN等的动物实验发现运动能提高脑源性神经营养因子，胰岛素样生长因子1的水平，促进突触和树突分支的形成；一项关于老年人的研究强调了由于体育锻炼能引起海马区神经变化；AUSTIN等的系统综述表明运动锻炼能减少脑卒中病变区域的体积，并保护周围组织免受炎症和氧化损伤。然而，很少有涉及有氧运动对脑卒中患者认知损害的影响机制研究，这些机制是否也能在脑卒中这个特殊人群中观察到，值得进一步探究。

小结

精准化运动处方能显著改善脑卒中患者的焦虑、抑郁状态以及认知功能，该运动处方作为一种新颖的治疗方案，将给患者远期整体全面的康复带来益处，值得在临床推广应用。同时Hcy和SAS、SDS之间呈正相关关系，而该处方又能显著降低Hcy水平，提示Hcy可能是精准化运动处方改善脑卒中患者焦虑、抑郁的作用机制之一，关于Hcy是否和该处方改善认知功能有关，有待进行多中心、大样本研究进一步论证。本研究也存在一些缺陷，目前缺乏锻炼的类型、运动强度、运动时间、运动频率对卒中患者情绪和认知影响的全球共识，其中运动强度和情绪、认知的剂量-反应关系应该是未来研究的热点。

本文来源

钱贞,卢同波,何俊,等. 精准化运动处方对脑卒中患者焦虑和抑郁状态及认知功能的疗效及机制初探：一项随机对照试验[J]. 中国全科医学, 2024, 27(20): 2445-2450.