通过外周血也能发现深部真菌感染？
2018-06-02 顾怡 上海仁济检验
患儿7个月 2017-12-15行活体肝移植术。2018年1月3日出现发热，家属未重视和治疗，1月12日仍有发热，外院门诊诊断为“肺炎”，静点治疗5天，未见好转，1月17日到我院门诊复查，发现肝功能受损入院。1月18日，行肝穿刺，病理染色发现多发性肉芽肿（见图1）。
简要回顾
患儿7个月 2017-12-15行活体肝移植术。2018年1月3日出现发热，家属未重视和治疗，1月12日仍有发热，外院门诊诊断为“肺炎”，静点治疗5天，未见好转，1月17日到我院门诊复查，发现肝功能受损入院。1月18日，行肝穿刺，病理染色发现多发性肉芽肿（见图1）。
图1. 2018.1.18肝穿刺活检HE染色,可见多发性肉芽肿
当时考虑为急性排异反应，于1月18日到20日予甲强龙冲击疗法。1月19日BG试验结果为148.3（弱阳性），1月22日外周血涂片查见白细胞内有十几个椭圆形小体（见图2）。
图2. 2018.1.22外周血涂片查见白细胞内有十几个椭圆形小体
图3左：1-10 肺部 CT
图3右：1-22 肺部 CT 较前明显进展伴右侧胸腔积液
1月26日痰液16sr DNA测序：马尔尼菲青霉菌；
1月29日血培养：马尔尼菲青霉生长。
马尔尼菲青霉菌病是什么？
马尔尼菲青霉菌病（PM）是条件致病菌，PM多侵犯免疫功能低下的患者。主要是侵犯单核吞噬细胞系统，其中以肺及肝最为严重。临床表现为寒战，发热，咳嗽，腹泻，贫血，皮肤多发性脓肿，贫血，淋巴结肿大，肝脾肿大等。病变常全身播散，死亡率高。
1985年中国首次报道此类病例，桑葚状细胞团、腊肠状细胞和横壁3大特点是PM的在组织中生长形态学特征。
总结：
① 患者的病史，各项检查及临床表现，符合播散性马尔菲尼青霉菌病；
② 患儿年龄较小，肝移植后免疫抑制等免疫低下因素是其发病基础；激素冲击是马尔菲尼青霉菌播散的诱因。
③ 肝脏穿刺中虽然找到了肉芽肿组织，但常规HE染色和PAS染色都不易查见青霉菌，直到1月26日痰液DNA测序结果后，加做了六胺银染色，才在肉芽肿组织里找到了大量的腊肠样细胞，以及桑椹样小体(图4)。
图4: 2018.1.26 肝穿刺活检六胺银染色可见腊肠样细胞和桑椹样小体
④ 外周血涂片染色镜检是早期发现马尔菲尼青霉菌的手段之一，镜检工作者需对其予以重视，为临床诊断和治疗提供线索。
作者：顾怡
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