CA Cancer J Clin：虚弱对肿瘤患者的治疗影响

2017-08-05 佚名肿瘤资讯

医学的目的从来都是救治患者、而不仅仅是治病，所以就要求临床医生要多从患者的角度来考虑诸多问题。而虚弱的定义一直以来都是一个非常模糊的状态，基本只能靠主观定义，那么就导致对患者治疗的疗效、并发症发生几率、近期及远期生存无法进行准确评估。本文就虚弱与肿瘤患者的治疗疗效、治疗相关副作用、无进展生存期、总生存期之间做一简要综述。

医学的目的从来都是救治患者、而不仅仅是治病，所以就要求临床医生要多从患者的角度来考虑诸多问题。而虚弱的定义一直以来都是一个非常模糊的状态，基本只能靠主观定义，那么就导致对患者治疗的疗效、并发症发生几率、近期及远期生存无法进行准确评估。本文就虚弱与肿瘤患者的治疗疗效、治疗相关副作用、无进展生存期、总生存期之间做一简要综述。

概述

过去一段时间，虚弱的概念已经被逐渐认知，尤其对健康护理及结果有着很重要的影响。随着人口的不断老龄化，虚弱的比例在逐年升高，而虚弱对肿瘤患者也有着非常重要的影响。众所周知，老年患者占了肿瘤患者总体的一大部分，并占了肿瘤患者死亡例数的80%。肿瘤及其治疗都会对患者的心理产生压力，所以老年肿瘤患者的虚弱比例就非常之高，约一半以上的老年肿瘤患者同时、或早、或晚的存在虚弱，而这也会导致术后并发症、化疗的不耐受、疾病进展甚至死亡的风险上升（表1）。本文将就肿瘤患者虚弱的定义、概念做一介绍，并探究虚弱对肿瘤患者接受手术或放化疗效果的影响。

虚弱的定义

关于虚弱的定义已经有所报道，尽管还没有任何一个版本的定义得以被广泛认同。但对于其定义的框架已经得以确认。简单而言，虚弱是一种由于外在压力造成的极度脆弱，并会导致健康状态出现一系列症状。实际当中，虚弱是一种复杂、多维度、反复循环的抑制状态，会导致机体反复地对适应外界压力的能力就更显脆弱。

虚弱会导致多种生理机能减退，经常与年龄相关。处于功能障碍前期，可同时伴有慢性疾病及功能障碍，但与之又有显着不同。而虚弱前期有时是用来代表患者虚弱的风险，尽管还未有明确定义，但这部分患者会有典型的一部分虚弱的表现，但还未达到虚弱的诊断标准。

正常患者面对压力时会有很强的适应及纠正能力，所以压力不会对健康产生较大的影响。而虚弱前期的患者对于压力的适应及纠正能力就较差了，而精神压力对虚弱的患者则影响最大，这两部分患者在接受放化疗及手术后，其预后风险显着增加。

虚弱的测量

对于70岁以上的人群，当由于慢性疾病导致体重下降超过5%时，推荐接受虚弱的筛查。而具体到哪种虚弱的筛查工具最好，还尚未明朗。因为现有70多种虚弱的评价方法，所以，具体到选用哪种方法来评估虚弱是一件非常具有挑战的事情。

个人评估方法

用一种条目就能评估虚弱的方法肯定是具有最佳的可行性，最常见且可靠的方法为步行速度法（测量患者步行5米距离的所需要的时间）、站起法（测量患者从椅子上站起、走10步，转身，再回到座位所需要的时间）、肌肉减少症（测量乏力肌肉的面积、体积及密度来估计肌肉减少的程度）等等。需要注意的是，这些简易测量方法终归是缺乏敏感性及特异性，而当它们单独使用时，需要多加注意。

虚弱量表

虚弱量表由5个问题组成，由于这种量表可以由患者自我操作，并不严格需要面对面的询问，所以这种方法即保证了一定的有效性，有可以以很低的支出就能筛查出大量患者的虚弱情况。所以，这个量表主要最常用于社区或初级护理单位，尚未在肿瘤患者的筛查中得以广泛应用。

老年脆弱调查量表,这个量表是由13个项目组成，由年龄、健康、心理状态，身体机能组成，并在肿瘤相关研究中得以验证，但缺点是可能会由于患者的过度估计而导致最终结果的不准确。

虚弱表型量表

虚弱表型量表是肿瘤领域中应用范围最广的虚弱评价工具，也是被美国外科学院及美国老年学会认可的评价工具。虚弱表型与体征一样，都是基于虚弱是年龄相关的多系统改变，例如营养及能量代谢等等。这个量表的缺点是操作起来略繁琐，且需要专业人员进行信息采集及评估。

虚弱与肿瘤手术

手术是肿瘤治疗中的重要组成部分，并且是多种实体瘤得以治愈的必要手段。而决定一名患者是否“合适”接受手术，一般来说都靠医生的主观判断，所以对患者术后并发症及死亡的发生几率的预测都不尽如人意。而肿瘤患者的异质性更强，无论是考虑手术还是肿瘤本身的治疗，往往都会涉及到多个系统、多个方面考虑，而术前评估的重要性则得以凸显。有研究表明，虚弱表型量表可以有效预测一些腹部及移植手术的术后结局。另有研究发现虚弱会影响腹部微创手术术后的并发症。尽管相关研究并不多，但已有趋势表明，虚弱对于肿瘤手术的预测价值正在得以重视。

虚弱与生存期

虚弱与多种肿瘤患者术后的长期及近期生存有关。在一项176名结肠癌患者的研究中，研究者发现应用虚弱表型量表诊断的虚弱与与更差的总生存相关（HR=2.67），其权重甚至超越了患者的年龄及疾病分期。也有一些研究应用肌肉减少症来作为虚弱的诊断方法，可以发现虚弱与与肝脏肿瘤切除或移植手术的术后的远期生存更差有关。

虚弱是否应该改变外科的临床实践

虚弱已经不仅仅是一项术前的风险评估工具，而是潜在可以改善及改变外科临床实践的理念。近期有研究评估了9153名接受了虚弱评估的手术患者，如果这些患者中被诊断为虚弱，那么专家团队中的外科医生、麻醉医生、重症监护医生及姑息治疗专家则对这些患者的术前治疗方案作出针对性优化，结果发现这样的改变可以降低患者术后30天，6个月，1年死亡率，本研究确立了干预虚弱对于外科手术的潜在获益价值。

虚弱与化疗

化疗是很多肿瘤的必须治疗手段，化疗一方面可以提升患者治愈的几率，还可以延缓转移性肿瘤的疾病进展速度。ECOG-PS评分是临床最常用的评估患者能否耐受治疗的工具方法之一，PS评分值考虑患者的日常活动能力，而不考虑患者的年龄、并发疾病及是否存在虚弱等，因而存在弊端。而虚弱等相关信息可以有效弥补。有研究统计了500名肿瘤患者，从中分析出了一些虚弱的参数与老年患者接受化疗发生3、4、5级不良反应相关。另有名为CRASH的前瞻性研究也得到了类似研究结果。表6为手术之外的治疗手段，虚弱对术后结局的影响研究汇总。

结论

虚弱是健康领域中日渐重要的决定性指标，尽管虚弱的涵盖面很大，且其定义还在不断的被更深层次的认知，但其对肿瘤患者的总生存期、疾病进展，化疗无法耐受，术后并发症等均可能会有很强的预测能力。并且，在将来的临床研究当中，具体采用哪种评估方法、哪些评估参数、阈值的设定及优化等等还有非常大的进步及展望空间。肿瘤专家及多学科会诊团队也会对这一理念进一步重视及拓展，进而优化肿瘤患者的治疗效果、生活质量及生存期。

点评

虚弱的评估方法多种多样，简易可行的例如步行速度法，站起法及肌肉减少症等等，提示我们在临床工作当中要多多注意这些简单可行、而又具有很好指导意义的指标，而有相关条件的单位可以应用复杂量表对患者进行评估，争取在患者治疗前就掌握其虚弱状态，而决定是否需要进入多学科会诊决定提前干预与否，这样可以为患者带来更好的疗效、耐受性及远期生存。

原始出处：

Ethun CG, Bilen MA, Jani AB, et al.Frailty and cancer: Implications for oncology surgery, medical oncology, and radiation oncology.CA Cancer J Clin. 2017 Jul 21. doi: 10.3322/caac.21406. [Epub ahead of print]

作者：佚名

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