重度急性胰腺炎并发胰腺脓肿的诊治进展

胰腺脓肿（pancreatic abscess，PA）是重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）最严重的并发症，发生率约为5％，病死率国外为14％～54％，国内为12.2％～25％。通常发生于急性胰腺炎（AP）病程后期（距发病4～6周），多数情况下由局灶性坏死液化继发感染形成。如未及时干预，可导致全身和（或）局部并发症，甚至死亡。本文就SAP并发PA的诊治进展作一综述。

一、诊断

1. 临床诊断：PA患者的临床表现各异，感染征象是常见的临床表现。SAP患者如出现败血症表现，而无其他原因可寻（尤其是疾病进展至第4～6周），高度提示PA。患者表现为症状和体征发生改变和加剧，如发热、持续性心动过速、呼吸加快、胃肠道症状、肠麻痹、腹痛加剧，白细胞计数升高、肝肾功能异常等。体格检查显示上腹部或全腹压痛，可触及包块，腹部痛性包块是PA 最具价值的诊断体征。

2. 影像学检查：B超可显示PA大小、数目和位置。B超下可见腹部局限性包块，内含液性暗区。Fink等的研究显示，B超对PA的检出率为70％，应作为首选检查。但超声容易受胃肠道内气体的影响，对于胃肠道积气严重、被肠道包绕的脓肿通常不能准确显示。CT分辨率高，不受气体、骨骼的影响，可较好显示各种解剖结构，是安全有效的诊疗技术。增强CT是诊断PA最重要的影像学手段，其可明确病灶部位、大小、与周围邻近脏器的关系，有助于指导引流。增强CT下可见PA位于胰腺内或胰周，呈类圆形或不规则形，脓液密度略低于囊肿，脓腔内见气泡是PA的特征性表现，但出现率仅为30％～50％，增强扫描可见脓肿壁明显强化。

3. 细菌学依据：胰腺和胰周脓液细针穿刺细菌学检查是鉴别有无感染的重要方法，可在B超或CT引导下进行，为诊断提供细菌学依据。罗斌等对32例PA患者的脓液进行细菌培养，最常见的为大肠杆菌，其次为肠球菌和克雷伯氏菌。Petrov等的研究显示最常见的细菌依次为大肠杆菌、克雷伯杆菌和绿脓假单胞菌，并且随着住院时间延长，亦可见革兰阳性菌感染，主要为金黄色葡萄球菌。许志伟等指出PA混合菌感染多于单一病原菌感染，除常见细菌感染外，厌氧菌和真菌的感染率亦不断上升。

二、治疗

1.抗菌药物治疗

关于PA 感染，目前比较认同的是“肠道细菌易位”学说。一旦确认感染，应立即控制感染源并给予抗菌药物治疗。控制感染源可通过手术引流，如内镜超声（EUS）引导下引流或经皮穿刺置管引流（percutaneouscatheter drainage，PCD）。抗菌药物的选择应具备：①脂溶性强，能有效通过血胰屏障；②经验性用药时，选择广谱抗菌药物。然而，随着抗菌药物的广泛使用，目前许多病原体已产生耐药性。Su等的研究发现，在SAP相关感染病原体中，革兰阳性菌株对红霉素和青霉素的耐药性较高，革兰阴性菌株对碳青霉烯类抗菌药物敏感。因此临床治疗上应联合使用抗菌药物，首选碳青霉烯类和三代头孢类。

2.营养支持治疗

SAP的营养支持应达到正氮平衡。营养支持包括两种方式，即完全肠外营养（TPN）和肠内营养（EN）。TPN曾被认为是AP供给营养的标准方式，在供给营养的同时可减少胰液的刺激。但该方法可导致中央静脉导管感染、高血糖、电解质紊乱等不良反应，且长时间TPN可能导致肠道屏障功能受损，促使肠道细菌易位，增加感染风险。2012年Yi等对8项随机对照试验分析发现，与TPN相比，EN组的病死率更低，感染并发症更少，并且能降低器官衰竭和手术的发生率。早期开始EN的优点在于能维持肠黏膜屏障功能，保护肠道有益菌，减少细菌易位和内毒素释放，维持肠道屏障功能的完整性。临床应用最多的是经鼻胃管和鼻空肠管。若EN患者耐受量不足以获得足够的热量支持，应联合肠外和肠内喂养。

3.脓液引流

①手术引流：以往认为SAP并发PA的患者应立即手术治疗。手术的关键是切开脓肿，充分引流。术者应遵循接近病灶和腹膜外路径的原则选择手术切口和路径，进腹后经肝胃、胃结肠韧带、结肠旁沟或肾前间隙探查脓肿，术中应尽量吸除脓液并清除坏死组织，根据脓腔的大小、位置以及残留坏死组织的情况决定引流管大小、数量和放置部位。术后定时行脓腔冲洗，脓液明显减少时可减少冲洗液量和冲洗次数，注意观察引流液性质，并逐渐拔管。亦有部分患者无法彻底引流，需再次手术，此时需进行残腔窦道造影，结合确定再次手术清创路径。

手术治疗是的传统治疗方法，可彻底清除坏死组织和脓液，但手术创伤大，并发症发生率和死亡率较高。并发症主要包括器官衰竭、脏器穿孔、伤口感染、出血、胰瘘、胰腺内外分泌功能不全等，亦可能需二次手术。手术主要适用于内科治疗不能缓解、瘘管形成、脓肿压迫胆总管发生阻塞性黄疸、脾静脉血栓形成和门静脉高压引起出血者。

②PCD：近年来PCD在SAP相关局部并发症的治疗中发挥重要作用。Baudin等的研究显示，CT引导下PCD治疗PA的有效率为64.6％（31/48），其中2例发生非致命性手术相关并发症，对其处理后症状完全缓解，复查CT示脓肿消失。置管后需定期使用抗菌药物、0.9％ NaCl冲管，必要时换管，以免脓栓阻塞引流管，引流管留置时间应根据引流情况和CT复查结果评估。

PCD定位准确、创伤小、并发症少，病死率低，可避免危重患者经受手术打击，亦可为再次手术赢取时间。但对于脓肿位置较深的患者，由于穿刺路径较长，PCD仍可导致出血、针道感染、腹膜炎、败血症等并发症。此外，若脓腔内脓液黏稠、内含坏死组织，则PCD 疗效不佳。van Santvoort 等的研究显示，单独使用PCD治疗的成功率仅为33％ ～35％ 。Prochazka等认为对PA的微创穿刺引流可避免外科手术干预，但并不妨碍后续必要时行外科干预。许元鸿等的研究认为单独PCD不适合作为PA的常规治疗，仅适用于下列两种情况，即危重患者进行暂时性减压和引流，为进一步手术作准备；不含半固体坏死组织的单房性脓肿，尤其单纯性脓肿，且发病时间间隔较长、坏死组织已充分液化的患者。

③EUS引导下引流：内镜下引流胰腺和（或）胰周液体已应用于临床多年，EUS技术的发展扩大了透壁穿刺的适应证，包括未见囊壁隆起和穿刺风险高的液体积聚。将EUS 探头置于胃腔，可多角度显示病变和血管等解剖结构，选取最短且安全的穿刺途径。在进行脓肿穿刺引流术前，应确定脓肿的位置、大小和囊壁厚度，脓肿与胰腺、胃、肠壁的部位及其距离，脓肿与胃壁间的距离应不超过1cm。常用的引流方法包括EUS引导下经胃壁支架置入引流术、EUS引导下经胃鼻脓肿管引流术、EUS引导下经胃支架与鼻脓肿管联合引流术等。Giovannini等的研究中，20例PA患者行EUS引导下治疗并安置鼻脓肿管，17例脓肿位于胰尾，3例脓肿邻近胃壁，治疗后随访2个月，2例复发行手术治疗，其余患者均治疗成功。Lopes等对51 例患者通过EUS引导下行PA胃引流或十二指肠内引流术，随访39周，复发率为17.7％，无患者死亡。

EUS引导下引流术可对PA进行定位，了解其与周围脏器的位置关系，对进针途径进行实时监测，能准确穿刺脓肿、放置透壁支架和鼻脓肿导管，以确保持续冲洗和有效引流，可达到PCD操作难度大、不易处理的部位。未见囊壁隆起、门静脉高压、高出血风险等不良反应，使用其他方法治疗失败、需排除囊性肿瘤的患者均可行EUS 引导下穿刺。但此操作易引起出血、穿孔、感染、引流管脱落、支架易位等并发症，且是否优于手术和影像学引导下PCD治疗，尚缺乏大规模、多中心、随机对照研究证实。

三、结语 

PA形成后无法自行消除，一旦诊断成立，应给予早期通畅引流、抗感染、加强营养支持等治疗，其中通畅引流尤为重要。以往PA的治疗以手术治疗为主，随着微创技术的发展，EUS引导下引流以及PCD为PA的治疗开辟了新途径。对于SAP患者，预防和早期诊断PA成为治疗中的挑战之一，未来仍需进一步研究和探讨。

原始出处：

重度急性胰腺炎并发胰腺脓肿的诊治进展。胃肠病学，2016，21(3)：190-192.