临床常见危重患者的观察要点及护理

一、常见危重症分类

1、脑功能衰竭：

如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

2、各种休克：

由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。

3、呼吸衰竭：

包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰(单纯低氧血症Pa02≤60mHg, PaCO2 正常或降低) II型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留Pa02≤60mmHg, PaCO2 ≥50mmHg。

4、心力衰竭：

如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭。

5、肝功能衰竭：

表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。

6、肾功能衰竭：

可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为“尿毒症”)。

二、内科

1、心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全

2、肺功能不全

3、肝肾功能不全伴凝血障碍

4、脑卒中

5、严重高血压、糖尿病

三、外科

1、严重创伤所致失血性休克或多发伤

2、严重颅脑外伤昏迷

3、严重烧伤

4、严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。

5、重大手术后

四、识别的重要性

正确的识别与判断是临床护理首要工作：

护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病入早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率,同时减少医疗纠纷。

五、一般情况观察

1、表情和面容

急性病容:高热、急性感染性疾病常表现为面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；

慢性病容:面色苍白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。

失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。

2、皮肤粘膜

应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况。

如严重缺氧病人口唇及末梢发绀；

贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。

3、姿势和体位

观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义；

如破伤风病人可出现角弓反张；

急性腹痛常呈强迫体位；

昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。

4、呕吐和排泄

注意观察呕吐物、排泄物（引流物）的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐和排泄方式等

如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人；

柏油样便常见于上消化道出血的病人。

六、危重症病人的识别

1、体温

正常值为36~ 37°C; 体温超过37°C称为发热， 多见于感染。低于35°C称为低体温，可见于全身衰竭。

2、脉搏

正常60~100 次/分、有力;同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。HR>100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉:脉搏细而弱，如休克、心功能不全。

3、呼吸

正常16～20次/分、节律规则;同时听诊双肺，呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。

（1）频率异常

呼吸过快: > 24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓: < <12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。

（2）深度异常

深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。

（3）节律异常

潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸:有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。

（4）声音异常

蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。

（5）呼吸困难

吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。

血氧饱和度

对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计，在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上(COPD除外) Sa02：95-100%

血氧分压血接近60mmHg，氧饱和度90%

血氧分压血< 50 mmHg，氧饱和度80%

血氧分压血40 mmHg，氧饱和度70%

4、血压

正常收缩压>90mmHg或平均动脉压> 70 mmHg (平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性;而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压桡动脉- -SBP >80mmHg;股动脉- sSBP > 70mmHg;颈动脉- -SBP > 60mmHg。

5、神志

正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分;如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。

格拉斯哥昏迷量表

13-14 分轻度意识障碍, 9-12 分中度意识障碍, 3~8分重度意识障碍。

6、瞳孔

在自然光线下直径约为2～5mm，正常人瞳孔双侧等大，对光反应灵敏，呈圆形居中，边缘整齐。

瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；

瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；

一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。

7、尿量

少尿: 24小时尿量少于400ml, 或尿量少于17ml/h， 见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿: 24小时尿量少于100ml或12小时无尿者，见于严重休克、急性肾衰竭多尿: 24 小时尿量超过2500m1,常见于尿崩症、糖尿病等。

8、皮肤黏膜

紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血;皮肤弹性差:严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血:说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。

9、症状识别

A有生命危险的急危重症表现

B窒息及呼吸困难，大出血与休克

C昏迷

D正在发生的死亡

七、加强夜间病情观察

睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中，夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下降，极易发生病情变化。

八、夜间病情观察技巧

1、重点病人

应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。

2、特殊病人

心绞痛、高血压(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤(颅脑损伤)。

3、不稳定病人

症状未缓解(胸腹痛、昏迷、发热、出血等)、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值。

4、看体位

发热：爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上昏迷休克:被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧。

5、看呼吸

频率、节律、深度、声音

6、看循环

外周灌注量下降(大理石花斑)、失血、少尿、神志改变

7、听声音

自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音。

异常声音：与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等，以及痰鸣音等。

病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等。

八、危重病人的处理技巧

1、呼吸困难

端坐体位一立即开放气道一给予有效吸氧

2、大出血

快速补液扩容一建立静脉通路一-立即彻底止血

3、心悸

舒适卧位 一有效吸氧一建立静脉通路

4、昏迷

开放气道一有效吸氧一建立静脉通路

5、濒死状态

立即呼救、仰卧位一尽快徒手心肺复苏一电击除颤+复苏药物

九、最基本的五项急救首要措施

体位一一仰卧、侧卧或端坐位

开放气道一一保持呼吸道畅通

有效吸氧-鼻导管或面罩

建立静脉通路一 应通畅可靠

纠正水电酸碱失衡一 一酌情静脉输液(多选平衡盐液和糖水)

十、抢救人分工

1、头位

呼吸系统的管理(保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、协助医生行气管插管并固定、接呼吸机)，同时负责抢救现场的全程指挥。

2、侧位

主要负责循环系统的管理即进行心电监护、胸外心脏按压、协助医生除颤、快速建立两条以上静脉通道、抽血、配血、输血、执行各种口头医嘱、配合医生进行必要的穿刺检查等。

3、尾位

负责患者的抢救联络工作和记录生命体征，进行必要的加压包扎和止血固定、导尿和填写输液卡。

十一、危重症患者护理管理

1、引流管

（1）妥善固定

（2）通畅、在位

（3）能判断颜色、性质和量

2、胃管

（1）通畅、在位，固定完好。

（2）掌握鼻饲“五度”:角度--床头抬高30-45°C; 温度--鼻饲液温度为38- -40 °C;速度--喂养速度适中;浓度--按医嘱执行;

程度-- -200ml。

（3）口腔护理保持口腔清洁，减少细菌繁殖

（4）预防并发症防腹泻防便秘

3、尿管

（1）通畅、在位，固定完好。

（2）每日摄入液在2000m1以上，保持尿路畅通，避免感染。

（3）放置高度低于膀胱，防止尿液反流

（4）防止尿管牵拉、受压、堵塞昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸;舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位;人工气道者应及时雾化、吸痰;如病倩允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。

4、安全措施

(1)躁动患者有约束带

(2) 床头有相关警示牌

(3)有腕带

5、危重病人加床档

(1)四面床档完好

(2)操作后及时拉上床档

6、护理记录准确及时、体现阳性体征

(1)护理记录准确描述患者病情

(2)病情变化、特殊情况描述及时3)护理记录体现阳性体征( 血糖、血压、心率等异常)

7、病危有护理计划

(1)病危患者有护理计划

(2) 护理计划完整、详细、客观、体现个性化

(3) 按护理计划实施护理病

8、人体位舒适、符合病情

(1)护士掌握各种病情特殊卧位(如半卧位、头偏一侧等)

(2)卧位与病情及医嘱相符

(3)清醒患者是否舒适