超声检查隆胸术后包膜挛缩的研究进展

     包膜挛缩或包膜纤维化是隆胸术后最常见的并发症，大多数研究报告的发生率约为10%。就像任何其他非生物植入物一样，人体在植入物周围形成一个纤维性的囊膜。对于过度的异物反应，胶原蛋白的产生和植入物周围的囊膜收缩会导致纤维化，从而导致植入物的硬化和变形。传统上，包膜纤维化的分级依据Baker分类系统(Baker I-IV)。由于隆胸手术数量的增加，包膜纤维化在临床正成为一个常见的问题。在临床检查之后，超声检查通常是下一个检查植入物的诊断测试。有趣的是，与大量发生包膜挛缩的患者相比，关于超声检查结果的相关报道很少。

图1.显示典型双层外观和植入瓣膜的正常种植体壳的超声表现

图2.正常假体的超声表现为放射状皱褶、少量假体周围液体和纤维性包膜

     正常的乳房植入物是无回声的，有一个回声外壳。正常情况下，有两条回声线和一条消声线的三层外观，这一发现已被命名为“奥利奥饼干征”(图1)。小的放射状皱褶和少量假体周围液体也被认为是正常发现。在双腔植入物中，可以看到两个不同的腔室。纤维包膜可以看作是植入物外壳表面的一条回声线，中间隔着一条小的无回声线。在某些类型的植入物中，纤维包膜是看不见的，因为包膜生长在外壳的海绵结构中。通常情况下，纤维膜是不均匀的。纤维包膜的分化有时是有挑战性的，寻找一个小的放射状皱褶是有帮助的，在那里纤维包膜通常被抬离植入物，易于测量(图2)。

图3.临床表现为包膜挛缩的患者放射状皱褶增多，形成波状植入物表面。还要注意突出的不规则的纤维囊。

图4.  1例包膜挛缩患者的纤维包膜增厚

       对于包膜挛缩，有三种典型的影像表现：植入物变形、放射状皱褶增多和纤维包膜增厚。植入物的变形已经被特别描述用于乳房X光成像。它也可以在磁共振成像中看到。超声对畸形的判断比较复杂，因为它的视场通常很小。有人认为，囊膜纤维化时，植入物呈球形而不是椭圆形。在扩展视野成像的帮助下，可以获得整个植入物的概观。必须考虑的是，在临床检查中可以看到的或患者提到的微小的不对称可能仅通过成像就不能被发现。放射状皱褶数目的增加通常被描述为包膜挛缩的发现。随着纤维包膜的挛缩，植入物延伸的表面变小，并出现放射状褶皱。诊断问题是，植入乳房后，一些放射状皱褶被认为是正常的发现，没有研究报告可能区分正常皱褶和病理皱褶的数量。如果进行了双侧增强，可以比较皱褶的数目，径向皱褶数目的差异可以解释为囊膜挛缩的迹象。随着时间的推移，新的放射状皱褶的形成表明纤维囊逐渐收缩。但很明显，对这一发现的解释是高度主观的，除非植入物有过多的放射状褶皱或起伏的表面，否则应谨慎行事(图3)。最具体也是最客观的发现是纤维囊的可测量增厚(图4)。正如植入乳房假体后所描述的那样，纤维包膜形成，这可以用超声波观察到。Ganott等人首先描述了这一发现。在他们对133名隆胸患者的研究中，他们描述了厚度在1毫米左右的正常纤维包膜，并认为厚度超过1.5毫米是病理性的。这个分界值已经被其他作者使用。

      在一项对27个植入物的更系统的研究中，Zahavi等人比较临床评价(使用Baker评分)和纤维包膜超声测量结果。他们发现，在Baker评分为III或IV的病例中，囊膜的平均厚度约为2.39 mm，而在Baker评分为I或II的病例中，囊膜的平均厚度为1.14 mm。他们得出结论，囊膜厚度与Baker系统有关，他们建议诊断更严重的囊膜挛缩的临界值为2 mm。由于这项研究中的患者数量较少，还需要进行更大规模的试验。

     有了包膜挛缩，在临床过程中，植入物会变得可触到，变得更柔软。为了获得种植体硬度的客观测量，Prantl等人对17名患者进行了超声弹性成像检查，并报告了临床Baker评分和弹性成像测量之间的高度相关性。如果最初的发现可以复制，弹性成像可能会发展成为诊断包膜挛缩的一种有临床价值的工具。在注射造影剂后，可以通过磁共振成像观察到纤维包膜的增强，这种情况被称为“囊炎”。这一发现的临床相关性尚不清楚。可以推测，这种“囊炎”可能代表了囊膜挛缩的活跃期。超声引导类固醇注射在包膜挛缩病例中显示出治疗效果的观察结果证实了这一假设。超声造影可能是一种比磁共振成像更方便的工具，可以用来研究包膜增强的可能变化。

      总之，包膜挛缩是隆胸或假体再造术后常见且严重的临床问题。超声检查以其易于操作和广泛使用的固有优势，是评估可疑植入物的一种有价值的工具。特别是在较晚期的病例中，记录增厚的纤维包膜是包膜挛缩的客观标志。

文献来源：Gossner J,Sonography in capsular contracture after breast augmentation: value of established criteria, new techniques and directions for research.J Ultrasound 2017 Mar;20(1)