中年女性体检发现肾积水 问题出在泌尿系统还是子宫？
2018-01-08 那彦群 陈山 泌尿外科疑难病例讨论精选
43岁女性患者在半月前的体检时发现右肾积水，有子宫肌瘤病史。影像学检查见输尿管下段狭窄，妇科会诊考虑子宫肌瘤较大，建议行子宫全切手术。术后确诊为输尿管子宫内膜异位，子宫肌瘤肿瘤。泌尿系统子宫内膜异位症的术前诊断存在哪些困难？最佳治疗方式是什么？ 请详见以下病例——
43岁女性患者在半月前的体检时发现右肾积水，有子宫肌瘤病史。影像学检查见输尿管下段狭窄，妇科会诊考虑子宫肌瘤较大，建议行子宫全切手术。术后确诊为输尿管子宫内膜异位，子宫肌瘤肿瘤。泌尿系统子宫内膜异位症的术前诊断存在哪些困难？最佳治疗方式是什么？ 请详见以下病例——
【病例资料】
患者女性，43岁。
主诉：体检B超发现右肾积水半个月。
现病史：患者于半个月前B超体检发现右肾积水。无肾区胀痛，无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无发热。遂来我院门诊，行KUB+IVP检查示：右肾积水，右输尿管上段扩张。为进一步诊治收入我院泌尿科。
既往史：子宫肌瘤病史。无药物过敏史。
个人史：月经规律，月经量大，无痛经史，孕2产1。
【体格检查】
一般检查：体温：36.2℃，脉搏：68次/分，血压：110/70mmHg，呼吸：18次/分。患者一般情况好，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及。
专科检查：右肾区叩击时有轻度胀痛感，左肾区无叩击痛，双输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无隆起。外生殖器发育正常，尿道外口无肉阜及分泌物。会阴部感觉无异常。
【辅助检查】
实验室检查：血常规：血红蛋白85g/L；尿常规：无异常；尿细胞学检查未见肿瘤细胞；肝肾功能无异常。
影像学等特殊检查：
泌尿系超声：右肾积水，右输尿管上段扩张。余无异常。
妇科超声提示：子宫肌瘤（3cm×4cm）。
静脉肾盂造影：右肾积水，输尿管上段扩张。
CT检查（图34-1）：CT检查示右输尿管下段，髂血管处输尿管受累，局部组织结构紊乱。
输尿管逆行造影（图34-2）：输尿管逆行造影示右输尿管下段、约骶髂关节中点、膀胱上方，输尿管鸟嘴样狭窄，狭窄上方输尿管扩张。考虑为外压性狭窄。
图34-1 箭头示：右输尿管下段，髂血管处输尿管受累，局部组织结构紊乱
图34-2 箭头示：右输尿管下段、约骶髂关节中点、膀胱上方，输尿管鸟嘴样狭窄，狭窄上方输尿管扩张，考虑为外压性狭窄
膀胱镜检查：无异常。
【初步诊断】
输尿管下段狭窄
输尿管子宫内膜异位？
子宫肌瘤
【妇科会诊】
子宫肌瘤较大，经期出血量大，造成失血性贫血，建议子宫全切。
【治疗方案】
子宫全切、输尿管狭窄段探查，拟行输尿管狭窄段切除再吻合。
手术过程：术中发现子宫多发肌瘤，行子宫全切；右输尿管跨髂血管处可见组织结构紊乱肿块，质硬、无包膜、大小2cm×3cm、不规则，肿物与髂血管粘连紧密，包裹、侵犯输尿管（狭窄段约1.5cm），近段输尿管扩张，远段正常；切除狭窄段输尿管及部分肿物送冰冻，冰冻回报：①输尿管狭窄段周围肿物组织：可见少量子宫内膜间质及腺体，考虑子宫内膜异位症；②输尿管狭窄段：输尿管壁呈慢性炎症，其中可见少量子宫内膜间质，考虑输尿管子宫内膜异位症。肿物由于和髂血管粘连紧密，又考虑到冰冻为良性，故作部分切除。行输尿管端-端吻合前，再次将两断端剪去约0.5cm送冰冻：①输尿管近端：小块输尿管组织慢性炎；②输尿管远段：小块输尿管组织慢性炎。均未见子宫内膜间质及腺体。
【术后诊疗】
诊断：输尿管子宫内膜异位，输尿管下端狭窄；子宫肌瘤。
出院医嘱：醋酸戈舍瑞林（促性腺激素释放激素激动剂，GnRHa）3.6mg，皮下注射，每月1次，连续6个月。
作者：那彦群 陈山
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