EASD 2016：降糖治疗的1+1>2
2016-11-10 赛诺菲医学部 菲糖新动
2型糖尿病（T2DM）患者单药治疗常难以长期维持血糖控制，需适时启动联合治疗。本届EASD口头汇报专场中，Jochen Seufert教授和Stefano Dei Prato教授就为我们带来一场期待已久的T2DM联合治疗讨论。传统治疗路径难以维持较好的血糖控制T2DM是一种伴多重病理生理缺陷的进展性疾病，口服降糖药物（OAD）单药治疗常难以维持合适的血糖水平。传统治疗路径奉行的是“治疗失效策略”，
2型糖尿病（T2DM）患者单药治疗常难以长期维持血糖控制，需适时启动联合治疗。本届EASD口头汇报专场中，Jochen Seufert教授和Stefano Dei Prato教授就为我们带来一场期待已久的T2DM联合治疗讨论。
传统治疗路径难以维持较好的血糖控制
T2DM是一种伴多重病理生理缺陷的进展性疾病，口服降糖药物（OAD）单药治疗常难以维持合适的血糖水平。传统治疗路径奉行的是“治疗失效策略”，即随病程进展，单药治疗失效后先增加剂量，之后再逐步联合其他OAD、加用胰岛素治疗和强化治疗。而近年来，越来越多的证据显示，采用“更积极的个体化血糖管理”将可能更好的控制HbA1c。
治疗失效策略与更积极的个体化血糖管理
及早联合治疗更好改善血糖控制、降低并发症风险
糖尿病指南建议单药治疗3个月HbA1c不达标可联合治疗，或生活方式干预后HbA1c较高者可直接采用联合治疗。尽管指南进行了推荐，但真实世界中在血糖控制不佳的情况下，联合治疗往往被延迟。
英国临床实践研究数据对110,543例T2DM患者的调查显示，与尽早开始强化治疗（2种OAD/OAD+胰岛素）的患者相比，延迟6个月才进行强化治疗的患者在5年后，心血管疾病和心肌梗死风险分别增加20%和26%。此外，2型糖尿病起始联合治疗的有效性与持久性（Efficacy and Durability of Initial Combination Therapy for type 2 diabetes，EDICT）研究显示，早期联合治疗较传统治疗能更好地维持血糖控制。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）研究表明，早期进行联合治疗可降低心肌梗死和微血管疾病风险，且干预结束后该获益长期持续存在。
联合治疗的用药选择
联合用药的选择可从T2DM病理生理、联合治疗获益等多方面进行综合考虑。
1病理生理基础
不同降糖药物可针对T2DM患者的不同病理生理机制发挥降血糖作用。
T2DM的多重病理生理机制及其对应治疗药物
2联合治疗获益
对15项研究的荟萃分析显示，对于新诊断或未接受过降糖治疗的T2DM患者，早期联合治疗（二甲双胍+噻唑烷二酮类、胰岛素促泌剂、DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂）相较于二甲双胍单药治疗，HbA1c和空腹血糖水平（FPG）降幅更大、HbA1c达标率（<7%）更高。
T2DM患者早期联合治疗的荟萃分析结果
另一项荟萃分析显示，DPP-4抑制剂与二甲双胍联用，较二甲双胍单药治疗能更好改善血糖控制。
DPP-4抑制剂联合二甲双胍治疗与二甲双胍单药治疗的有效性比较
总结本场专题讨论的意见：T2DM患者联合降糖治疗被延迟的现象较为普遍，这会导致糖尿病相关并发症风险的增加，如果能选择合适的药物及早开始联合治疗，除了能尽快获得血糖改善，还能降低远期并发症风险。
原始出处：
1. 2016 EASD #S08.1_Two types are better than one
2. 2016 EASD #S08.2_From the start combination therapy
3.Phung OJ, Sobieraj DM, Engel SS, Rajpathak SN. Diabetes Obes Metab 2014,16(5):410-417.
4.Wu D, Li L, Liu C. Diabetes Obes Metab 2014,16(1):30-37.
作者：赛诺菲医学部
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