评估CVRF+ECG更可靠

　　最近，由美国和瑞士学者联合进行的一项研究显示，老年人出现显著或轻微的心电图（ECG）异常均与冠心病（CHD）事件危险增加相关。该研究表明，在评估传统的心血管疾病危险因素（CVRF）基础上辅以ECG，对于老年人CHD事件的危险分层有重要价值。相关论文见于4月11日的《美国医学会杂志》[JAMA 2012,307(14):1497]。

　　该研究共纳入2192例70~79岁、无明确心血管疾病的受试者。研究者收集了本组受试者8年间的CHD事件发生情况。将基线时和研究开始4年后的ECG异常分为显著类及轻微类（表），以探讨在传统的CVRF基础上辅以ECG检查能否增加对CHD事件的预测价值。研究的主要终点为确诊的CHD事件[急性心肌梗死（MI）、CHD死亡及因心绞痛和冠状动脉血运重建术住院]。

　　结果显示，在基线时，分别有276例（13%）和506例（23%）受试者存在显著的和轻微的ECG异常。在随访过程中，351例受试者发生CHD事件（96例CHD死亡、101例急性MI及154例因心绞痛和冠状动脉血运重建术住院）。校正了传统的CVRF后，基线时存在轻微和显著的ECG异常均与CHD危险增加相关。此外，研究者评估了在传统的CVRF模型基础上增加分析ECG的异常情况能否提高对未来CHD事件发生的预测价值。13.6%同时存在显著和轻微ECG异常的中等危险受试者可被正确地重新分类，总的重新分类净改进率（NRI）为7.4%。研究4年后，208例受试者出现新发的ECG异常，416例出现持续的ECG异常，新发的和持续的ECG异常均与随后的CHD事件危险增加相关；当在弗雷明汉危险评分（FRS）基础上增加对ECG异常的分析，NRI并不显著（5.7%）。（迦南）

■连接

　　对于尚未发生心血管疾病与糖尿病的人群，可根据存在的CVRF评估其未来发生不良心血管事件的风险，以制定有针对性的预防与治疗策略。弗雷明汉危险评分（FRS，见上图）是目前常用的评估方法，根据≥20岁成年人的年龄、性别、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、是否吸烟及收缩压等参数算出未来10年内发生心血管事件的危险程度。现有研究显示，FRS对一般成年人的心血管危险评估准确性较好，但对于老年人可能存在较大误差。此研究是在此基础上进行的。

　　FRS的缺陷是未考虑肥胖、高饱和脂肪酸和高胆固醇饮食、缺乏运动、高半胱氨酸和脂蛋白α水平增高等因素。

　　■专家点评

　　河北省人民医院老年病科郭艺芳教授：加强“上游防控”是降低心血管疾病发病率与致死、致残率的关键措施，基层医疗机构与全科医生则是心血管疾病“上游防控”的主力军。尚未发生心血管疾病的老年人常存在不同数量的CVRF。根据其存在的CVRF数量进行危险分层，对于制定合理的上游干预策略有重要价值。

　　FRS是欧美广泛应用的心血管危险评估方法，该方法可定量描述受检者未来发生不良心血管事件的危险程度。例如，某人FRS为22%，意味着在每100位此类成年人中，未来10年内将有22人发生MI、心绞痛或心脏性死亡等严重的心血管事件。

　　对老年人进行心血管危险评估的目的在于为其制定适宜的干预策略。若患者存在高血压、糖尿病和血脂异常等临床疾患，应为其制定相应的治疗方案，如降压、降糖、调脂和应用抗血小板药物等。同时，还应根据每位老年人的具体情况提出相应的生活方式改善建议，如合理饮食、适量运动、控制体重和戒烟限酒等。积极、合理地纠正不良生活习惯既有助于高血压、糖尿病和血脂异常的治疗，还可显著减少心血管疾病的发病。遗憾的是，此工作迄今仍未受到充分重视。

　　本研究表明，在分析传统的CVRF基础上，将ECG异常纳入老年人群的心血管危险评估，有助于进一步提高对未来不良心血管事件发生的预测价值。ECG是一种常用而重要的诊断方式，目前我国基层医疗机构已广泛配置。因其操作简便且价格低廉，故将ECG作为老年人心血管疾病筛查与危险评估的常规检查项目是可行的。

　　和一般成年人相比，老年人患心血管疾病时的临床症状常不典型。故将ECG纳入常规检查项目，还有助于发现一些严重疾患（如严重的心肌缺血、MI、心房颤动、室上性心动过速、复杂性或持续性室性心律失常、Ⅱ度及以上房室传导阻滞等）。对于这些患者，应及时做出有效处理，必要时转至上级医院诊治。

　　与欧美发达国家相比，我国“重治疗、轻预防”的现象更为突出。这一现象的根本改观，有赖于全科医生的积极参与。全科医生积极地评估老年人的心血管疾病风险，除为防治策略的制定提供依据，还有助于提高老年人的防病意识。有研究显示，心血管危险评分较高者会更积极、主动地在医生指导下改善生活方式和进行药物治疗，这对于改善全社会的心血管健康水平无疑具有积极意义。