高血压伴冠心病，如何进行血压管理？
2019-07-29 不详 医学界心血管频道
患者10年前无明显诱因下突然出现胸闷，稍感心慌，不伴明显胸痛，活动后明显，每次持续2分钟左右，休息或服药后缓解，不伴有恶心、呕吐、黑朦等症状，平素未予重视，发作时当地医院就诊服药后症状好转。近1月发作次数较前明显增多，每天1-2次，发作与活动无关，每次持续2分钟左右，休息后或服药后好转。
中国高血压调查最新数据显示，2012年~2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%（标化率23.2%），患病率总体呈增高的趋势。有证据表明，在中国高血压人群中，有近22%合并患有冠心病：一项中国人群为对象的前瞻性队列研究认为，近1/3的心血管疾病死亡与未控制的高血压相关，其中高血压导致的心血管疾病死亡在35-59岁的人群中比例更大，在男性和女性群体中分别为43%和49%。
面对沉重的国民高血压负担、严峻的血压管理形势以及高血压合并冠心病带来的高致残、致死风险，向合并冠心病的高血压患者施以针对性降压治疗迫在眉睫。在7月24日的青年演说家中，来自上海市第一人民医院心内科的朱亚娟主治医师通过实际的临床病例分享与我们一起探讨了高血压伴冠心病患者的血压管理，一起参加互动的还有复旦大学附属华山医院心内科主任医师朱军以及上海市第十人民医院心内科副主任医师沈建颖。
01
从一个不稳定型心绞痛（UA）
的病例开始
患者，女，71岁；因“反复胸闷10年，加重1月”入院。
现病史：
患者10年前无明显诱因下突然出现胸闷，稍感心慌，不伴明显胸痛，活动后明显，每次持续2分钟左右，休息或服药后缓解，不伴有恶心、呕吐、黑朦等症状，平素未予重视，发作时当地医院就诊服药后症状好转。近1月发作次数较前明显增多，每天1-2次，发作与活动无关，每次持续2分钟左右，休息后或服药后好转。
既往史：
高血压病史4-5年，血压最高为140/90 mmHg，未服药治疗。
查体：
T36.0℃ 、P70 次/分、R20 次/分 、BP137/77 mmHg；神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音，未及心包摩擦音。
辅助检查：
肌钙蛋白（TNI）0.01 ng/ml ；肌酸激酶同工酶（CK-MB） 1.60 ng/ml ；肌红蛋白（MYO）19.1 ng/ml ；脑钠肽（BNP） 114.0 pg/ml ↑；甘油三酯（TG）3.89 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.08 mmol/L；肌酐（Cr ）73 umol/L 。
EKG：正常窦性心律
图1：心电图检查结果
心脏超声：静息状态下未见明显异常。
图2：心超结果
在心电图和超声心动图检查均未见明显异常后，医生予以24小时动态心电图检查，结果显示：V5，avF导联 ST段上抬2-2.5 mm，这一检查结果与患者反复发作并加重的胸闷主诉一致，确诊患者患有不稳定心绞痛。
因此，该患者的诊断为：冠心病、不稳定型心绞痛、高血压。
诊断明确后，马上为该患者实施了冠脉造影，结果显示右冠脉（RCA）中段有一临界性的局限狭窄，遂实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术后予以阿司匹林 100 mg QD、硫酸氢氯吡格雷 75 mg QD、阿托伐他汀钙片 20 mg QN、单硝酸异山梨酯20 mg QD、盐酸地尔硫卓片90 mg QD、奥美沙坦酯片20 mg QD。
在该例患者的治疗中，临床医生在行手术治疗后使用了抗血小板、抗凝、硝酸酯类控制心绞痛发作，钙拮抗剂控制心肌缺血以及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）降压等的综合治疗方案。
02
在冠心病患者中，积极降压有何意义？
高血压是冠心病的首要危险因素，一项纳入了613815例受试者的系统性回顾及Meta分析证明：降压治疗显著降低心脑血管疾病的风险，当收缩压每降低10 mmHg主要心血管风险就因此下降20%。因此，国内外高血压指南均明确指出，降压治疗的最终目的是降低心脑血管疾病发生及死亡风险。
《2010年中国高血压防治指南》对高血压合并症给出了相应的药物治疗方案，指出ARB适用于伴各种合并症的高血压患者，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂尤其适用于稳定型冠心病患者的二级预防。
表1：《2010年中国高血压防治指南》对高血压合并症的推荐药物治疗方案
与此同时，2013 ,欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会(ESC /ESH）指南也强调了个体化治疗，建议由临床医生根据临床及人口学特征决定选用哪种药物。
表2：2013ESH/ESC指南推荐降压药物一览表
03
理想的ARB：奥美沙坦
从2005年到2007年间，多项随机双盲临床研究对使用奥美沙坦和其他ARB8或12周后的降压达标率做出了比较，结果显示：在相同的治疗周期后，奥美沙坦组降压达标率优于其他ARB。2007年，Fabia等人在降压幅度比较的荟萃分析中发现，奥美沙坦24小时降压幅度优于其他6种ARB。
图3：奥美沙坦24小时降压幅度优于其他六种ARB
除了降压幅度高、达标率高的优势之外，奥美沙坦还具有显著改善动脉硬化及粥样硬化的血管保护作用。包括VIOS、OLIVUS及MORE等研究在内的多项研究均证实了这一结论。
VIOS研究比对了使用奥美沙坦和阿替洛尔1年的两组血管壁厚度/血管腔内径比值，结果显示：在降压效果一致情况下，奥美沙坦治疗1年可显著降低血管壁厚度/血管腔内径比值，而阿替洛尔组则无明显改善。
MORE研究对比了随机接受奥美沙坦20-40 mg/d或阿替洛尔50-100 mg/d治疗2年后高血压患者颈动脉超声下颈总动脉内膜中层厚度（IMT）和动脉粥样硬化斑块体积（PV）的变化情况。
图4：结果显示，治疗104周后，奥美沙坦可以显著降低颈总动脉IMT
OLIVUS研究以伴冠脉狭窄和高血压的稳定性心绞痛患者作为研究对象，分为奥美沙坦组(10-40 mg/d)和安慰剂组，治疗14个月后，以IVUS测定各组粥样斑块体积变化，并以此比较奥美沙坦酯与安慰剂抗动脉粥样硬化作用。结果显示奥美沙坦和安慰剂总体粥样硬化PAV变化分别为-0.7%和3.1%（P=0.038），证实奥美沙坦有效逆转动脉粥样硬化斑块的能力。
TIME
互 动 时 间
Q1
如何管理高血压伴冠心病患者的血压？
优选RAAS阻断剂，保护血管内皮、益于早期达标
朱军 复旦大学附属华山医院心内科 主任医师
该患者通过24小时动态心电图探测到了偶发、无症状的ST段抬高，一定意义上也意味着缺血状况的存在，因而不能完全排除血管痉挛因素，后续治疗中的钙通道阻滞剂很有必要。有学者认为急性冠脉综合征（ACS）有动脉粥样硬化斑块破裂伴全身炎症反应、动脉粥样硬化斑块破裂但不伴C反应蛋白增高、动脉粥样硬化斑块侵蚀出现缝隙造成斑块不稳定、及血管痉挛等4种机制。因此，在ACS患者的降压治疗中，应同时考虑到内皮保护作用和早期达标两点。RAAS在降压同时兼具的阻断剂的内皮保护作用，使其成为ACS患者降压的理想用药，另外以奥美沙坦为代表的ARB具有强效平稳降压的优势，有助于患者的早期血压达标和用药依从性提升。
Q2
奥美沙坦在抗动脉粥样硬化方面有哪些优势？
临床研究证据齐全：降压之余兼可调脂
朱亚娟 上海交通大学医学院附属第一人民医院心内科 主治医师
直播中提到的三个临床研究为奥美沙坦抗动脉粥样硬化提供了相当有力的证据。在此例患者的治疗中选择奥美沙坦酯，也是因为它在平稳降压之余兼具抗动脉粥样硬化作用，但也必须知道，奥美沙坦在抗动脉粥样硬化上的能力不能与他汀和抗血小板以及抗凝药物相比。
平稳降压是“王牌”，调脂为其“附加优势”
朱军 复旦大学附属华山医院心内科主任医师
近些年，有大量研究证实RAAS参与了动脉粥样硬化斑块的发生发展。但根据目前国际指南的统一观点为，通过使用他汀类药物来降低LDL-C是抗动脉粥样硬化的基石方案，奥美沙坦的主要作用依然为降压，应将抗粥样硬化斑块应作为其“附加优势”看待。
作者：不详
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