Neurology：基因型引导的双重抗血小板治疗在小卒中或短暂性脑缺血发作皮质下梗死中的应用

单个小的皮质下梗死(SSSI) ，通常称为“腔隙性梗死”或“腔隙性卒中”，约占所有缺血性卒中的25% 。传统上，SSSI 被认为是由小动脉疾病(SAD)引起的，伴有潜在的血管改变，如脂肪玻璃样变性或纤维蛋白样坏死; 然而，越来越多的证据表明 SSSI 也可归因于遗传性动脉疾病(PAD)。动脉粥样硬化斑块起源于穿透性分支，导致局部分支闭塞和皮质下梗死。随着磁共振血管造影术(MRA) ，计算机断层血管造影(CTA)甚至高分辨率 MRI (HR-MRI)等成像方式更容易用于诊断颅内动脉粥样硬化，与 SSSI 相关的 PAD 更频繁地被确定并被认为是 SSSI 指数的常见原因。这一证据表明 SSSI 是一种具有多种机制的异质性发病机制，最常见的包括脂肪玻璃体沉积症和 PAD。在以医院为基础的亚洲人群研究中，颅内动脉狭窄(ICAS)患病率较高，大多数与 SSSI 有关的颅内疾病至少有中度狭窄，占 SSSI 病因的30-50% 。在有相关 ICAS 的 SSSI 患者中，卒中复发风险高于 SAD 患者，与脑动脉狭窄相关的非腔隙性卒中相似。SSSI是脑卒中的一个重要亚型。使用 SSSI 的缺血性卒中患者的最佳抗血小板药物治疗尚不清楚。近日，一项发表在Neurology上的研究试图测试替格瑞洛-阿司匹林在高危急性非致残性脑血管事件 II (CHANCE-2)试验中替格瑞洛或氯吡格雷联合阿司匹林预防 SSSI 患者卒中复发的有效性和安全性。

在 CHANCE-2试验中，携带 CYP2C19功能丧失(LOF)等位基因的轻度卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者在症状出现后24小时内被随机分配到替格瑞洛-阿司匹林(安慰剂氯吡格雷加180mg 负荷剂量的替格瑞洛在第1天，随后在第2-90天每天两次90mg)或氯吡格雷-阿司匹林(安慰剂替格瑞洛加300mg 负荷剂量的氯吡格雷在第1天，随后在第2-90天每天75mg)。头21天应用阿司匹林。患有 SSSI (弥散性加权成像病灶直径≤20mm)被纳入本分析，并根据是否有负责的颅内动脉狭窄(ICAS)进一步分为两种类型: SSSI+ICAS 和 SSSI-ICAS。主要疗效结果是在90天时发生新的卒中。

• 在2143名符合条件的患者中，340名患者负责 ICAS，1803名没有。
• 与氯吡格雷-阿司匹林相比，替格瑞洛-阿司匹林减少了所有 SSSI 患者的卒中复发(HR: 0.54; 95% CI: 0.38-0.79; P = 0.001)。
• 替格瑞洛-阿司匹林 SSSI-ICAS 组35/901(3.9%)和氯吡格雷-阿司匹林组72/902(8.0%)发生卒中复发(HR: 0.45; 95% CI: 0.29-0.68; P < 0.001)。
• 在 SSSI ICAS 患者中，相应的事件发生率分别为14/176(8.2%)和13/164(7.9%)(HR: 1.20; 95% CI: 0.45-3.23; P = 0.71; P 相互作用 = 0.08)。
• 中度至重度出血的风险仅发生在 SSSIICAS 患者(5/901[0.6% ]比5/902[0.6% ])。

在这项预先指定的亚研究中，在携带CYP2C19 LOF等位基因的SSSI患者中，替格瑞尔-阿司匹林在降低90天卒卒中险方面优于氯吡格雷-阿司匹林。虽然没有异质病因相互作用的治疗，但SSSI-ICAS患者卒中的绝对风险降低比SSSI-ICAS患者更大。

这项研究提供了 II 类证据，表明替格瑞洛和阿司匹林与氯吡格雷和阿司匹林相比，在成人急性轻微单个皮质下小梗死患者中降低了卒中复发的风险。

文献来源：Liu H, Jing J, Wang A, et al. Genotype-Guided Dual Antiplatelet Therapy in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack With a Single Small Subcortical Infarction [published online ahead of print, 2023 Jan 25]. Neurology. 2023;10.1212/WNL.0000000000206775. doi:10.1212/WNL.0000000000206775