Lancet:高血压与CKD不良预后的复杂关系
2012-10-03 MedSci MedSci原创
高血压是慢性肾脏病(CKD)患者最常见的伴随疾病,CKD患者合并或不合并高血压是否影响估计肾小球滤过率(eGFR)、蛋白尿与死亡率和终末期肾病(ESRD)的相关性尚不清楚。9月24日在线发表于《柳叶刀》(Lancet)杂志的一项荟萃分析显示,eGFR和蛋白尿是CKD不良预后事件的独立预测因子,在某些情况下,不伴高血压的CKD患者死亡风险甚至更高。 研究共纳入45个组群[包括25个一般人群
高血压是慢性肾脏病(CKD)患者最常见的伴随疾病,CKD患者合并或不合并高血压是否影响估计肾小球滤过率(eGFR)、蛋白尿与死亡率和终末期肾病(ESRD)的相关性尚不清楚。9月24日在线发表于《柳叶刀》(Lancet)杂志的一项荟萃分析显示,eGFR和蛋白尿是CKD不良预后事件的独立预测因子,在某些情况下,不伴高血压的CKD患者死亡风险甚至更高。
研究共纳入45个组群[包括25个一般人群、7个高危人群(有心血管疾病或相关风险因子)和13个CKD组群],约110多万例受试者,其中36万余例患有高血压。分析显示,一般人群和高危组群中低eGFR和大量蛋白尿与患者死亡率相关,该相关性未受患者血压状态影响。在eGFR保留的患者中,伴高血压者全因死亡风险是不伴高血压者的1.1~1.2倍。而对于eGFR介于45~75 ml/(min·1.73m2)之间的患者,无高血压者的相对危险高于伴高血压者。eGFR为45 ml/(min·1.73m2)的非高血压患者校正后全因死亡风险比(HR)为1.77,而伴高血压者为1.24,差异具有显著性(P=0.0003)。研究还发现,尿白蛋白/肌酐(UACR)为300 mg/g的非高血压者全因死亡HR为2.30,伴高血压患者为2.08,差异显著(P=0.019),对心血管死亡风险的影响亦与此相似。eGFR及蛋白尿与ESRD的关联并不因患者是否伴有高血压而改变。对CKD组群的分析结果与一般人群及高危组群相似。这些数据表明,eGFR和蛋白尿与死亡率和ESRD密切相关,血压状态对CKD患者发生不良预后的影响在疾病不同阶段有所不同。
■同期述评
高血压对CKD不良预后的影响有待进一步研究
流行病学研究显示,CKD在世界范围内具有广泛相似的患病率,约为10%~16%。年龄、高血压和糖尿病是新发CKD的重要预测因子。慢性肾脏病预后联盟的研究显示,CKD患者的不良事件包括急性肾损伤、心血管疾病、ESRD和死亡,而肾小球滤过率(GFR)和蛋白尿是这些不良事件的独立预测因子。
最新发表在《柳叶刀》杂志上的这项研究探讨了CKD合并高血压患者的eGFR、蛋白尿与死亡率和ESRD的关系,其结果具有重要的科学意义,进一步证明了即便在复杂的疾病状况下,反映肾脏健康的简单测定指标(GFR和蛋白尿)也是CKD不良事件的独立预测因子。
该研究显示,与CKD伴高血压者相比,CKD不伴高血压者的低eGFR和大量蛋白尿与患者死亡率强烈相关,但其与ESRD的关系与伴或不伴高血压无关。与此相对矛盾的是,亚组分析发现不伴高血压、eGFR在45~59 ml/(min·1.73m2)且无蛋白尿的CKD患者心血管死亡率风险比为1.72。迄今尚未有报告发现肾脏捐赠者出现这些不良预后,因此,今后研究需要阐明中度肾损伤导致不良预后的相关机制。
此外,研究本身存在的缺陷也应引起重视,例如对所有组群的检测和评估缺乏标准化;对某些人种(比如黑人)不具有代表性;观察数据可能存在混杂因素等等。
虽然我们已经知道某些因素(如对高血压、糖尿病的管理和控制)可影响不良预后事件的发生,但这项最新研究结果显示,尚有诸多问题需要进一步学习和探索。
■MedSci评论
这项研究发现eGFR和蛋白尿是CKD不良预后事件的独立预测因子,进一步肯定了肾脏功能与预后的直接关系。而是否伴有高血压,则比较复杂。一般假设认为,在肾脏损害早期,血压的增高,可能增加肾脏灌注水平,可能有利于清除肌酐,尿素氨等代谢废物,也有利于肾脏本身的营养;然而随着肾脏功能下降,高血压可能增加肾小球上皮负荷增加,从而促进肾脏功能的衰竭。因此,血压升高与CKD的肾功能的关系应该是一种多曲面关系,而且舒张压与收缩压在其中的角色也有可能不同。不过遗憾的是,以往的一些大型临床研究未能精细记录这些信息,因此,目前仅能依据现有的资料得出有限的结论。冀希望今后的CKD的前瞻性临床研究,能够针对血压设计更完善的观察,有望明确高血压与CKD的预后的关系。
作者:MedSci
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