Intens Care Med：20%白蛋白作为复苏液的价值
2019-01-04 杨中华 脑血管病及重症文献导读
在 ICU 中，静脉液体复苏常用于治疗血流动力学不稳定的患者。然而，早期扩张血浆容量有益作用可能被增加毛细血管渗透性、液体外渗和组织积液所抵消。与晶体溶液相比，人血白蛋白复苏能够维持血浆胶体膨胀压（plasma colloid oncotic pressure），扩张血管内容量，减轻组织积液，并且事后分析发现其能够改善脓毒症或脓毒性休克亚组患者的生存。
在 ICU 中，静脉液体复苏常用于治疗血流动力学不稳定的患者。然而，早期扩张血浆容量有益作用可能被增加毛细血管渗透性、液体外渗和组织积液所抵消。与晶体溶液相比，人血白蛋白复苏能够维持血浆胶体膨胀压（plasma colloid oncotic pressure），扩张血管内容量，减轻组织积液，并且事后分析发现其能够改善脓毒症或脓毒性休克亚组患者的生存。
人血白蛋白溶液与血浆的浓度相似（澳大利亚和新西兰为4%，UK 为5%），甚至浓度高达20-25%。实验性人类数据显示4-5%白蛋白的扩容作用大约等于输入的体积，20%白蛋白大约是输入体积的两倍。另外，观察性临床数据提示采用4%白蛋白复苏时需要的液体总量高压20%白蛋白才能达到相同的血流动力学反应。从逻辑上讲，较小体积的复苏液发生积液的程度更轻，也能减轻液体正平衡的不良作用。然而，在明显毛细血管渗漏的情况下比如脓毒性休克，尚不清楚20%白蛋白是否能够到达类似的扩容效果。
尽管20%白蛋白复苏具有小容量的优势，但是快速输注20%白蛋白可能诱发肿胀状态（hyperoncotic state），这会降低肾小球滤过率（GFR），引起血管内扩容不当。不过，尚不清楚这些作用是否引起临床的变化。此外，20%白蛋白复苏对容量的需求、液体平衡、生理和生化反应等尚未被随机试验系统性评价。
2018年11月来自澳大利亚的Johan Mårtensson等在Intensive Care Med杂志上发表了他们的SWIPE随机临床试验结果，目的在于评价ICU 患者采用20%白蛋白（vs 4-5%白蛋白）的复苏时液体的需求和生理和临床反应。
该研究为随机试验，纳入了321例入住 ICU 48h 内需要液体复苏的成人患者。20%白蛋白组48h 时复苏液体累计体积明显低于4-5%白蛋白组（平均差异-600ml，95% CI -800 to -400；P< 0.001）。在20%白蛋白组，白蛋白峰水平更高，但是血钠和血氯水平更低。20%白蛋白和4-5%白蛋白组机械通气的平均持续时间分别为12h 和15.3h（P = 0.13）；两组肾脏替代治疗的比例分别为3.3%和4.2%（P = 0.67）；从 ICU 存活出院的比例分别为97.4%和91.1%（P = 0.02）。
最终作者认为与4-5%白蛋白相比，采用20%白蛋白作为复苏液能够减少复苏液的需求，减少早期液体正平衡，未增加不良作用。这个结果提示应该进行大型随机试验验乞20%白蛋白作为复苏液的作用。
原始出处：
Johan Mårtensson, et al. Small volume resuscitation with 20% albumin in intensive care: physiological effects. Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. Nov 2018.
作者：杨中华
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