心房颤动：导管消融和抗凝治疗演绎精彩

心房颤动（简称房颤）是临床中最常见的心律失常，也是目前心血管病学中最热门的研究领域之一。本文对近几年房颤领域的研究进展进行梳理，望能为广大读者带来一定帮助。

房颤导管消融 适应证逐渐放宽

随着经验的积累和技术的进步，房颤导管消融适应证从阵发性房颤逐渐放宽至持续性房颤乃至长程持续性房颤。目前研究热点包括：（1）如何筛选适合进行导管消融的房颤患者；（2）如何提高持续性房颤，特别是长程持续性房颤的手术成功率，减少并发症；（3）减少消融对患者长期预后的影响。

（1）房颤导管消融的病例选择

心房纤维化在房颤发生和进展中的作用受到越来越多的关注。McGann等的研究入选了426例房颤患者，并在导管消融前行延迟钆增强磁共振成像（MRI）评价左心房纤维化程度。术后随访发现，随着心房纤维化程度加重，房颤复发率随之升高。Marrouche等发表的多中心、前瞻性、观察性研究入选了329例房颤患者。参试者于消融前行MRI延迟钆增强扫描，并依据纤维化的心房肌占左心房的程度分为4期。随访475d后发现，1～4期患者房颤复发率分别为15.3%、35.8%、45.9%和69.4%。研究还发现，纤维化程度每增加1%，房颤复发风险增加6%。这些研究结果提示，重度心房纤维化的患者可能为消融治疗“无反应”者。因此，根据术前MRI检查评价患者的心房纤维化程度，对于选择合适导管消融的病例、使患者获益最大化具有现实意义。

（2）进一步提高房颤导管消融的成功率

肺静脉传导恢复在房颤复发中具有重要意义，如何实现肺静脉的持久隔离，不仅是阵发性房颤也是持续性房颤治疗成功率提高的关键。前瞻、多中心、随机对照研究ADVICE纳入了534例阵发性房颤患者，并于肺静脉隔离后应用腺苷。研究结果显示，53%患者发现传导恢复缝隙。这部分患者被随机分入腺苷指导进一步消融组或不继续消融组，并进行为期12个月的随访。研究人员发现，相比于不继续消融组，腺苷指导进一步消融组无复发率更高。而UNDER-ATP研究的结论却与此相反。UNDERATP研究纳入2113例房颤患者，按是否使用腺苷指导消融随机分组。随访1年发现，消融术中应用腺苷指导消融未能显著减少复发。新的导管消融技术或能减少消融后传导缝隙连接从而减少复发，但能否取代传导恢复缝隙验证措施仍需进一步研究证实。

线性消融是持续性房颤左心房基质改良的重要方法，线性消融阻滞率与消融过程中消融导管与心房组织接触程度密切相关。近年来出现的新型压力接触监测导管和可调弯鞘为消融导管更好地与心房接触提供了可能。一项关于压力接触监测导管的非随机对照研究的荟萃分析显示，应用该技术能显著减少房颤消融复发。而可调弯鞘的操控性能优于传统的固定弯鞘，这就提高了消融导管头端的支撑性和稳定性。在原有良好导管操作技术的基础上，联合应用新型压力接触监测导管和可调弯鞘，可进一步提高线性消融的阻滞率。

如何提高持续性房颤导管消融成功率一直是导管消融领域的难题，最优消融策略如何选择存在一定争议。指南建议，对于持续性房颤导管消融，可在肺静脉隔离之外进行心房基质改良。然而2015年发表的STARAFⅡ研究提出了不同的观点。研究纳入的589例持续性房颤患者按1∶4∶4随机分为肺静脉隔离组、肺静脉隔离+复杂心房碎裂电位消融组、肺静脉隔离+线性消融组。随访18个月发现，单纯肺静脉隔离的复发率与其他两组差异无统计学意义。尽管该研究提出，持续性房颤消融单纯肺静脉隔离策略不劣于联合消融策略，并强调了持续性房颤导管消融的安全性问题，但该研究在设计上仍有一定局限，且目前临床实践中应用更广泛的策略是更积极的联合消融策略，观察到的消融效果也优于单纯肺静脉隔离。

（3）房颤导管消融对预后的影响

近年来，大量研究表明，相对于抗心律失常药物，导管消融对患者临床获益和预后改善有诸多优势。但目前关于导管消融对临床预后影响的研究多为观察性研究，样本量较小。一项澳大利亚和英国的多中心注册研究分析纳入了1273例接受导管消融治疗的房颤患者，并匹配药物治疗组患者和正常人群。结果发现，导管消融组的卒中发生率和病死率显著低于药物治疗组，与正常人群发生率相似。另外一项研究对3058例房颤消融术后患者随访10年的研究显示，导管消融后维持窦性心律可降低心血管死亡。2015年美国心脏病学会年会公布了AATAC-AF研究的结果。研究入选了203例合并心力衰竭的持续性房颤患者，所有患者均植入植入式心脏除颤器或心脏再同步治疗除颤器，随机分入胺碘酮组或导管消融组。结果显示，胺碘酮组的治疗失败率是导管消融组的2.5倍；2年随访时，导管消融组的全因病死率为8%，而胺碘酮组为18%。这提示，导管消融对于器质性心脏病合并房颤的患者仍可改善预后。研究还发现，导管消融可减缓房颤患者认知功能障碍进展，降低二尖瓣功能性反流程度，减少阵发性房颤进展为持续性房颤的概率。这些证据表明，房颤患者从导管消融治疗中的获益是多方面的，这也是导管消融适应证不断扩展的前提。

房颤抗凝治疗新药备受关注

（1）新型口服抗凝药备受关注

由于在多项大型临床研究中展现出良好的抗凝有效性和安全性，新型口服抗凝药（NOACs）获得了欧美房颤管理指南的肯定，在房颤抗凝治疗领域取得一席之地，为患者提供了更多的抗凝方案选择。继达比加群、利伐沙班、阿哌沙班之后，基于ENGAGEAF-TIMI48研究的第4款NOACs——艾多沙班已于2015年获得欧美多国批准，并用于房颤抗凝治疗。

NOACs在真实世界中应用的数据正不断累积。2015年欧洲心脏病协会年会和美国心脏学会年会相继公布了利伐沙班、阿哌沙班和达比加群的真实世界药物应用研究结果。这与之前的几项NOACs大型随机对照研究中观察到的结果一致，大样本前瞻性观察性研究XANTUS，美国商业医疗保险、医保数据库的数据分别证实，利伐沙班、达比加群、阿哌沙班在临床真实世界应用中具有良好的抗凝有效性和安全性。

（2）新型口服抗凝药拮抗剂崭露头角

NOACs的特异性逆转剂缓解了人们对于NOACs无拮抗剂的担忧，为进一步提高NOACs应用的安全性带来可能。2015年欧美药品监管部门相继批准达比加群特异性逆转剂idarucizumab在需要逆转达比加群的抗凝效应时使用。2015年美国心脏学会年会公布的RE-VERSEAD研究中期分析显示，可以在idarucizumab给药后任何时间重新启动替代抗栓治疗，且其逆转达比加群的抗凝作用不受凝血因子浓缩物的影响。凝血因子Xa抑制剂的拮抗剂AndexanetAlfa和PER977相关研究也在紧锣密鼓进行之中，初步研究显示，AndexanetAlfa能在几分钟内逆转阿哌沙班和利伐沙班的抗凝活性，且无临床毒性影响。

（3）房颤导管消融后能否停用抗凝药存争议

目前认为，有卒中高危因素的房颤患者即使消融成功后也不宜停止抗凝，然而这一问题目前还存在争议。丹麦全国注册研究最新数据分析显示，消融术后停用抗凝药物与继续应用相比，栓塞事件发生率相似，而应用抗凝药的患者严重出血发生率明显升高。导管消融术后能否停用抗凝药物仍然有待较大规模、前瞻性的随机对照研究结果证实。

除导管消融和药物治疗外，房颤相关危险因素的综合管理和控制在减少房颤发作和消融术后复发方面的作用也逐步受到重视。LEGACY研究纳入了355例体质量指数（BMI）≥27kg/m2的房颤患者，参试者接受医生指导的减重管理。随访1年后发现，长期维持体质量减轻能显著减少房颤负荷，有助于维持窦性心律，且减重与房颤负荷降低存在剂量依赖关系。CARDIO-FIT研究发现，肥胖房颤患者中更好的心肺功能不仅能缓解房颤症状，而且能预测房颤复发。308例BMI≥27kg/m2的房颤患者中，基线心肺功能较高者房颤复发风险明显低于中低水平患者，通过运动改善心肺功能可增加减重带来的获益。这两项研究进一步阐明和肯定了房颤危险因素管理在房颤治疗中的重要作用，尽管危险因素控制不易实现，但却是房颤管理中不可或缺的重要组成部分。

来源：中华医学信息导报2016年1月27日第31卷第2期