它是肺癌的“爸爸”!你能认出来吗?|CTS2018

2018-09-03 周向东 CC 医学界呼吸频道

发现肺结节 是肺癌吗? 要手术吗? 答案是:看情况

发现肺结节
肺癌吗?
要手术吗?
答案是:看情况

1
可能是癌,随访

患者刘某,女性,49岁。乳腺癌术后3年,一般情况好。父亲患肺癌。胸部CT提示:左肺上叶尖后段见膜玻璃结节影,大小约1.1x0.8cm。结合患者病史考早期肿瘤可能,根据患者防访胸部CT情况,可维续随访观察(毎年一次小结节分析),根据复查情况制定后续诊行方案。


图1

2
是癌,手术切除

患者张某,女性,57岁。2018年6月体检发现肺部明影,胸部CT示:左下肺磨玻璃影且空度不均匀,进行小结节分析。结合患者情况,考虑早期肿瘤,已手术治疗,术后标本病理提示肺腺癌。


图2

3
不是癌,药物治疗

患者男性,28岁,吸烟史10年,体检发现左下肺结节影,结核、真菌、肿瘤标志物检查均阴性,血象不高。结节周围有渗出,考虑炎症。莫西沙星抗炎治疗半月,2月后复查结节消失。


图3

4
不是癌,为炎性

患者男性,64岁,吸烟史40年,反复咳嗽、咳痰、喘累13年余,发现右下肺阴影半月余,边缘可见分叶及毛刺。既往确诊为慢性阻塞性肺炎。


图4

是癌?不是癌?
到底怎么看?

分割线  箭头 动态
首先认识一下
和肺癌的“爸爸”——肺结节

肺癌是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤,目前约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期,5年生存率仅约为15.6%。目前肺癌的早期发现主要依赖CT检查:高危人群的LDCT筛查和健康人群体检。随着CT肺癌筛查和体检的广泛普及,肺GGN的检出率日益增多。GGN中,34%为恶性(pGGN18%,mGGN63%)。

● 肺结节( pulmonary nodule):肺内小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影,可单发或多发,直径≤3cm,周围完全被含气肺组织包绕[1]。

● 孤立性肺结节( solitary pulmonary nodule,SPN):肺内单发结节影,直径≤3cm,不伴肺不张和肺门淋巴结肿大[1]。

肺结节按成分分类(是否含实性成分):①单纯性/完全性GGN( pure GGNS,pGGN);②混合性/部分实性GGN( mixed or part- solid GGNS,mGGN)。

按分布范围:①局限性、弥漫性(严格意义上非“结节”)。

表1. 肺结节的肺癌风险概率



注:①恶性概率:部分实性结节>磨玻璃结节>实性结节;②恶性概率:部分实性结节>磨结节>实性结节

诊断肺结节第一步
熟稔TA的影像特征

● 首先,认识一下肺结节的诊断及影像学特征 ↓

≤3mm结节,约2%为恶性
4-7mm结节,约5%为恶性
8-20mm<结节,约20%为恶性
20-30mm结节,约50%为恶性
>3cm的肿块,多为恶性


注:结节大小预测良恶性可靠性较低

● 结节大小预测良恶性可靠性较低,肺结节的形态、分叶征等来帮忙 ↓

结节的形态:圆形、类圆形、不规则形。不规则形以恶性结节多见,类圆形可见于良性恶性结节。

结节的分叶征:深分叶和浅分叶。深分叶结节者以恶性多见,浅分叶者可见于良性恶性结节,分叶征可视为恶性结节独立的风险因素。

结节边缘分叶、毛刺:①良性病变:边界清楚、规则、无明显分叶及毛刺;近25%的良性结节出现浅分叶;肉芽肿性炎、机化性肺炎、结核、肺纤维化等的毛刺常较长、粗大;②恶性病变:分叶、不规则、细短毛刺,原因在于恶性肿瘤细胞在肺间质內不均衡生长;深分叶征结节的恶性概率较大。


周围型肺癌:细短毛刺


肺腺癌/肺泡癌:部分实性结节、或混杂GGN(mGGN)


多发GGO:AAH和AIS

● 除了大小、形态、分叶征等,此征象是肺癌比良性病变多出的影像学特征——空气支气管征、空泡征 ↓
空气支气管征:结节内见到充气的支气管,为气体密度小管状影。可见于细支气管肺泡癌、淋巴瘤、结节病、机化性肺炎、肺梗死等。

空泡征:结节内1mm-3mm的小灶性透光区,是癌灶内部分肺泡/小支气管未完全被肿瘤填充。内仍有气体存在。


空气支气管征


腺癌,空泡征

● 空洞在良恶性结节中均可发生,要注意鉴别洞壁的厚度及内壁是否规则:①不规则厚壁空洞(洞壁>16mm):84%-95%为恶性;②光滑薄壁空洞(洞壁<4mm):近95%为良性。


左肺上叶空洞

血管集束征:指一支就数支血管走行肿瘤边缘或穿过肿瘤所形成的征象,病理基础被认为是恶性肿瘤细胞产生血管形成因子,诱发新生血管或原有供血血管増粗以向肿瘤供血。恶性SPNs出现血管集束征的概率约为839%-94.8%,部分良性结节也会出现血管集束征。


右肺中叶1.2cm结节影,三维重建提示有血管穿行

● 结节周围出现卫星灶是肺内肉芽肿性炎症的特点:①良性结节的阳性预測值为90%;②约6%-10%6的恶性结节周围也可能卫星灶,由原发病灶肺内转移所致(即临床病理分期中的T3)。

● 结节钙化是良性结节鉴别的重要影象特点:①良性钙化:中央、分层、弥漫、爆米花样,钙化较粗大;②恶性钙化:砂砾状、斑片状。细小点状、网状及不形;③约2%-13%的结节型肺、33%的类癌等恶肿存在钙化。

肺结节是肺内小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影,可单发或多发,直径≤3cm。肺恶性结节的CT表现有一定特征性,主要征象有:结节形态不规整,边缘分叶和毛刺、空气支气管征、空泡征、陶膜凹陷征、血管集束征、不规则厚壁空洞,密度变化。分叶状,不规则肺结节不一定都是肺癌。需根据其影像学特征及临床特点采取个体化诊疗措施。

最后考考你,这四张片子,你看到了什么?



公布答案

A.右肺上叶尖段6x6mm的小结节

B.右肺上叶GGO影,有血管穿行

C.左肺上叶磨玻璃影伴中央实性灶

D.右肺下叶实性结节,最大直径2.8cm,有分叶、有司,病灶周围磨玻璃影

原始出处:

中华医学会呼吸病学分会肺癌学组, 中国肺癌防治联盟专家组. 共识&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&ie=utf-8&sc_us=10416692902654713130">肺部结节诊治中国专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(4):249-254.

作者:周向东 CC



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