ARD社论：重新审视类风湿性关节炎的缓解定义：对28关节疾病活动评分、C反应蛋白水平和患者整体评估的思考
2021-11-23 网络 网络
ACR/EULAR 2011 RA缓解标准有以下三个问题：继续使用28关节疾病活动评分(DAS28)阈值来定义缓解，使用CRP作为定义缓解的要素，以及定义RA缓解时包括患者整体评估是否适当。
编辑注：这篇社论使美国风湿病学会（ACR）和欧洲风湿病协会联盟（EULAR）5个期刊的编辑决定将强制在所有相关论文中使用在ACR/EULAR或EULAR/ACR联合活动过程中获得的共同标准。对于类风湿关节炎（RA），这意味着使用ACR/EULAR或EULAR/ACR分类标准、缓解定义、关于临床试验报告内容的建议以及其他相关内容。这同样适用于其他疾病。
2009年ACR和EULAR批准了RA两个缓解定义。
第一个是布尔版本，达到缓解的标准是患者的触痛和肿胀关节数≤1，C反应性蛋白质(CRP)水平≤1 mg/dL，患者对关节炎活动的总体评估≤1（0-10 级）。
第二个推荐定义是简化疾病活动指数(SDAI) 的评分≤3，这是一个基于相同核心组结果测量的评分系统。关于ACR/EULAR 2011 RA缓解标准有以下三个问题：继续使用28关节疾病活动评分(DAS28)阈值来定义缓解，使用CRP作为定义缓解的要素，以及定义RA缓解时包括患者整体评估是否适当。
使用 DAS28：当“缓解”通常不是缓解时
DAS28公式中肿胀关节计数的权重是压痛关节计数的一半，而且相对于CRP（或红细胞沉降率(ESR)而言，它的权重也不足。因此，有大量关节肿胀患者的DAS28仍然比较低。分析表明，DAS28 <2.6的患者中10%有≥4个关节肿胀，1名患者甚至有>20个关节肿胀。当使用<2.0的DAS28阈值时，常见两个或者三个关节肿胀，甚至可能高达6个。
另一个主要标准是，在2年的试验中，疾病在6个月或12个月缓解的患者可能在同一试验后期获得良好且稳定的功能和影像学结果。获得DAS28缓解的患者的影像学结果比根据其他定义获得缓解的患者更差（Sharp评分或Sharp/van der Heijde评分没有变化）。所以，ACR/EULAR委员会拒绝用DAS28定义缓解，因为肿胀关节数量太多而无法与临床缓解理想定义保持一致，并且因为DAS28“缓解”，即使使用更严格的阈值，也不能预测良好的功能和影像学结果，以及不具备“缓解”定义应有的预测疾病预后的能力。
当缓解定义有利于某些治疗而不是其他治疗时
依赖CRP水平来定义RA缓解是一个新出现的问题。CRP是DAS28公式中权重第二大的变量。治疗RA的药物对CRP有不同影响：白细胞介素6和JAK抑制剂都直接降低CRP，而阿巴西普和利妥昔单抗则不会。最近的一项试验所示，在一项比较阿巴西普和JAK抑制剂疗效的试验中使用DAS28-CRP，即使对关节计数和患者报告结果的影响相同，JAK抑制剂的得分也会更高。而在另一项试验中在比较生物制剂的试验中，作者承认由于这种偏差而避免使用DAS28-CRP。
对纳入患者整体评估的担忧
对患者整体活动量度影响最大的因素是疼痛和疲劳。患者总体评估分数高不仅与较差的并发症相关，而且与身体功能恶化的程度相关。
“患者整体评估”是缓解定义中包含的唯一由患者报告的结果，除了考虑到包含患者观点的重要性之外，还有其他关键原因将“患者整体评估”作为缓解的一个组成部分。首先，患者的整体评估反映了其他方式未涵盖的疾病活动的组成部分，包括疲劳和疼痛，以及未包括在28个关节计数中的关节炎症，例如脚和脚踝。这可能是为什么即使在28关节计数较低的情况下，患者高总体评估分数也能识别出后期功能丧失的高风险患者。其次，患者总体评估是RA中最敏感（如果不是最敏感）的结果衡量指标之一。因而，从RA试验结果中去除患者的整体评估会损害区分不同治疗比较疗效的能力。此外，纳入患者整体评估显著增加了获得缓解的患者在以后获得良好放射学结果和良好功能结果的可能性，并确保缓解的定义涵盖重要的非放射学结果。
小结：由于RA可达到缓解，因此严格定义缓解指标可以确保患者从疾病的全面控制中受益。DAS28不应用于定义缓解，因为即使使用低阈值，许多处于“缓解”状态的患者仍会有许多关节肿胀和活动性疾病。此外，鉴于其对CRP值的依赖性，DAS28的使用使得难以区分对急性期反应物水平具有不同影响的有效治疗。不要求患者提供有关其疾病活动信息的情况下定义缓解（更不用说未收集患者主观报告的数据）可能会丢失有关治疗效果的宝贵信息，因而患者对自身疾病状况的整体评估这个条目也应纳入RA“缓解”的定义。
出处：
Felson D, Lacaille D, LaValley MP, et al. Re-examining remission definitions in rheumatoid arthritis: considering the 28-Joint Disease Activity Score, C-reactive protein level and patient global assessment. Annals of the Rheumatic Diseases. Published Online First: 16 November 2021. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221653
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