所有住院患者均应评估静脉血栓栓塞风险！美国心脏协会声明

2020-06-04 朱朱 文韬 中国循环杂志

静脉血栓栓塞

据报道，在美国，住院期间或住院后3个月内，发生的静脉血栓栓塞占所有静脉血栓栓塞的50%以上。

据报道，在美国，住院期间或住院后3个月内，发生的静脉血栓栓塞占所有静脉血栓栓塞的50%以上。
 
为了实现至2030年院内获得性静脉血栓栓塞减少20%的这一目标，近期，美国心脏协会（AHA）发表政策声明，呼吁在住院患者中采取行动，来预防静脉血栓栓塞。
 
AHA支持：对所有住院患者进行静脉血栓栓塞风险评估，以及报告风险等级。
AHA支持：可预防的静脉血栓栓塞指标，应作为医院间比较和医保支付项目的标杆。
AHA支持：公共卫生部门、临床和个人协作来改善公众对静脉血栓栓塞的知晓程度。
AHA支持：追踪全国住院90天内出现的、经客观检查证实的静脉血栓栓塞（采用标准化定义）。
AHA推荐：设立一个管理中心，来追踪所有住院患者的静脉血栓栓塞风险评估、预防措施的应用、静脉血栓栓塞发生率等数据。
 
该声明围绕住院患者中静脉血栓栓塞风险评估、预防措施、诊断、追踪随访等方面，进行了阐述。
 
1、高龄、肥胖是住院患者出现急性静脉血栓栓塞的主要危险因素；
 
感染、急性中风、炎症性肠病、自身免疫病（如，系统性红斑狼疮和系统性硬化症）和风湿性疾病也与静脉血栓栓塞关联密切。
 
2、静脉血栓栓塞患者中，癌症患者占1/5。癌症患者出现静脉血栓栓塞的风险最高是无癌症人群的7倍，胰腺癌和原发性脑瘤患者中风险更是高达28倍。住院是癌症患者出现静脉血栓栓塞的主要危险因素之一。
 
3、由外科手术诱发的静脉血栓栓塞占所有静脉血栓栓塞的20%。神经外科、骨科、肿瘤外科、创伤外科、急诊外科术后静脉血栓栓塞风险较高，发病率为2%~3%。
 
4、诊断静脉血栓栓塞存在挑战，因为其临床特点是非特异的，检查结果可能出现假阳性或假阴性。因此，需要结合临床评估和客观检查。
 
在各种验前概率评分系统中，Wells深静脉血栓形成评分、Wells肺栓塞评分、Geneva肺栓塞评分系统是应用最广泛、经验证最有效的。
 
验前概率低且定量D二聚体阴性的话，就可以排除静脉血栓栓塞，无需进一步行影像学检查。
 
确诊影像学检查包括：加压超声、CT血管造影、核素肺通气灌注扫描、SPECT、磁共振血管造影、超声心动图。
 
5、多个风险评分模型可用于住院患者静脉血栓栓塞风险评估，包括Caprini深静脉血栓形成风险评分模型、Padua风险评估模型、IMPROVE评分模型等。
 
6、关于静脉血栓栓塞的预防，引用最多的指南是美国胸科医师学会（ACCP）于2012年发布的指南。该指南倡导根据患者的静脉血栓栓塞风险评分制定预防策略。
 
对于静脉血栓栓塞高风险患者，建议采用药物或机械预防措施；但如果患者出血风险较高，不建议用药物预防，而应选择机械预防措施。
 
内科住院患者应该用药物预防6~21天或直到出院；大手术后的外科住院患者应用药物预防10~14天，因癌症接受腹部或盆腔手术的最高危患者应延长预防用药时间（4周），骨科大手术后至少要用药预防10~14天，可延长用至35天。
 
7、作为静脉血栓栓塞预防性用药时，抗凝药物的用量需要个体化，固定剂量用法通常导致抗凝不充分。
 
直接口服抗凝药是否能提高静脉血栓栓塞预防效果，仍需进一步研究。
 
8、静脉血栓栓塞预防措施应用率低。据估计，大约52%的住院患者有静脉血栓栓塞风险，但其中仅一半患者接受预防性用药。在出血风险过高而不能用抗凝药物预防时，很少有患者进行机械性预防。
 
相反，在静脉血栓栓塞低风险的患者中却存在“过度预防”现象，大约1/3的外科和内科住院低风险患者接受静脉血栓栓塞预防治疗。
 
9、基于计算机或人工的警报干预措施以及多层面干预措施（包括改善医生的工作流程）是改善适宜静脉血栓栓塞预防措施应用的最有效的系统性干预措施。因此，采用特殊的医院系统性评估方法是改善住院患者静脉血栓栓塞预防的一个关键因素。
 
阜外医院有研究发现，出院前血浆D-dimer水平与急性肺栓塞患者的复发深静脉血栓事件风险明显相关，且具有较高的阴性预测价值。
 
来源：
[1]Call to Action to Prevent Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients: A Policy Statement From the American Heart Association. Circulation, 7 May 2020
[2]王勇，张洪亮，罗勤等. 出院前血浆D-二聚体水平对急性肺血栓栓塞症患者复发静脉血栓栓塞风险的预测价值. 中国循环杂志. 2019; 34(10): 984-989.

作者：朱朱 文韬



版权声明：
本网站所有注明“来源：梅斯医学”或“来源：MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (4)
#插入话题

相关资讯

Hypertension：妊娠期高血压并发症与静脉血栓栓塞风险

总之，妊娠期高血压和先兆子痫与妊娠期和产后期以及之后的13年中VTE风险增加相关。

Blood：静脉血栓栓塞(VTE)和出血评估模型所忽视的预测因素

中心点：通过系统方法，本研究确定了23个静脉血栓栓塞和15个出血的预后因素。这些因素在大多数广泛使用的风险评估模型中均没有被纳入考虑。摘要：可能存在许多住院患者静脉血栓栓塞(VTE)和出血的预测因素，但迄今为止，还没有系统研究和评估证据。Darzi等人开展了一项系统回顾，从开始到2018年5月，检索Medline和EMBASE，以明确住院患者VTE和出血的预后因素。审查员独立提取重复的数据，并使用

Lancet：钟南山院士发现四成新冠肺炎患者静脉血栓栓塞高风险！

4月9日，广州医科大学附属第一医院钟南山、李时悦等在柳叶刀杂志上发文指出，在新冠肺炎患者的治疗中，要注意预防静脉血栓栓塞。

J Thromb Haemost：首次心肌梗死住院后静脉血栓栓塞的合并症和风险

与一般人群相比，MI后30天VTE风险显著增加。尽管VTE绝对风险较低，但合并症却大大增加了这种风险，尤其是偏瘫和癌症。在这类高危患者中可能需要预防VTE，但需要进一步研究。

Brit J Heamatol：接受免疫调节剂治疗的多发性骨髓瘤患者静脉血栓栓塞的一级预防

低剂量阿哌沙班作为接受IMiD治疗的MM患者VTE一级预防策略是安全的，且耐受性良好。需要进一步的研究以验证低剂量阿哌沙班是否可作为接受IMiD治疗的MM患者抗血栓形成标准的一级预防策略。

Brit J Heamatol：静脉血栓栓塞门诊患者维生素K拮抗剂治疗期间大出血的预测

该研究所开发的风险评分可以识别出门诊病人中有明显出血风险的病人，特别是有大出血风险病人。