JAMA Internal Medicine：间歇性沃尔夫-帕金森-怀特综合征相关室性心动过速

2023年12月18日发表在JAMA Internal Medicine的文章，描述了一名50多岁的患者有肺尘肺病和慢性阻塞性肺病史，因突然性呼吸急促而被送往急诊室。在急诊室获得的心电图（ECG）如图A所示。患者被插管并送入重症监护室进行机械通气。然而，缺氧持续存在，体外膜氧合被建立。在治疗过程中，患者在心电图监测仪上突然出现宽QRS复杂心动过速（每分钟132次），血压为180/94毫米汞柱。获得了12导联心电图（图B）。

基线12导联心电图（图，A）显示有规律、狭窄、正常的窦性节律，右心室肥厚和右心房增大。图B显示了宽的QRS复杂心动过速（每分钟134次）。在室性心动过速（VT）期间，有2个狭窄的QRS节拍模拟室上传导节拍。然而，在仔细检查时，除了1个过早的心室收缩（PVC）外，每个QRS复合物之前都有快速出现的窦P波（图，C）。

图1：A，急诊科的心电图显示正常的窦性心律（每分钟84次），QRS复合体变窄；B，患者出现心动过速时获得的心电图显示宽广的QRS复杂心动过速（每分钟134次），并有规律出现的窦P波

此外，PR间隔缩短了，在宽QRS复合物的开头有增量波（图，C）。因此，这种宽QRS复杂心动过速的诊断是带有心室预兴奋的窦性心动过速。心室预激发的间歇性损失可能与PVC或PVC后延长的周期长度有关，导致辅助通路的逆行激活，并在辅助通路中产生行前传导的临时折射。

值班医生将持续性心动过速判定为VT，他最初用胺碘酮输液治疗，然后进行了2次心电复律尝试。尽管采取了这些措施，但心动过速仍然存在。动脉血气显示夸张的呼吸性酸中毒（Pco2，82.6毫米汞柱），具有代谢补偿（pH值，7.325；HCO3，43.4毫摩尔/升），还有轻度低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原，189.1毫克/分升）。我们根据体外膜氧合患者管理方案调整了气体流量，并进行了低温沉淀输血，患者的心率和心电图结果恢复到基线状态。

即使有各种公布的标准，确定常规的广泛复杂心动过速是心室还是室上心室（有畸等）可能非常具有挑战性。VT的诊断线索之一是房室（AV）解离的存在，这在心电图上表现为完全分离的P波和QRS复合物，或间歇性室上捕获和融合节拍。尽管在这种情况下有间歇性窦导节拍和狭窄的QRS复合物，但没有AV解离。相反，在所有宽QRS复合物之前，始终可以看到规则、快速的窦P波，这表明窦性心动过速。

沃尔夫-帕金森-怀特（WPW）综合征是一种由辅助途径引起的心室预兴奋。它可能导致心电图上广泛复杂的心动过速、血流动力学不稳定，甚至危及生命的事件。几种室上机制可以在WPW综合征中产生广泛的QRS复杂心动过速。这些包括心房颤动、心房扑动、心房性心动过速、窦性心动过速和AV对嘁性心动过速，要么是抗气回入，要么是带畸变的正畸再入。

间歇性WPW综合征患者比持续性WPW综合征患者发生危及生命事件的风险较低。尽管如此，当间歇性WPW综合征在12导联心电图上被检测为无症状心室预兴奋时，应将患者转介进行流动监测。这些患者需要审查他们的心电图，并考虑高风险的临床表现，如晕厥或不稳定的血流动力学状态，以确定是否需要进一步的诊断电生理学研究。

综上所述，本病例凸显了将间歇性预兴奋与VT区分开来的挑战。患者在血流动力学上相对稳定，没有出现高风险心律失常，如心房扑动、心房颤动和AV再入性心动过速。在这个间歇性WPW综合征的病例中，没有显示胺碘酮或心脏反转。

相反，有必要全面寻找可能的加重因素，并充分管理这些因素。只有在采取这些措施后，即使节律仍然持续，才应尝试抗心律失常药物或电同步心律转换。即时心脏复律也更适合用于治疗间歇性WPW综合征，伴有血流动力学不稳定（低血压）、意识改变或呼吸急促。

原文出处

Chang HC, Chen C, Lo H. Intermittent Wolff-Parkinson-White Syndrome Mimicking a Ventricular Tachycardia. JAMA Intern Med. Published online December 18, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.5247