呼气末阻断实验：请让我屏住呼吸
2019-08-15 付玉馨 朱桂军 重症医学
介绍 液体必须视为药物，具有严重的不良反应和不稳定的疗效。然而，只有在心输出量（CO）有可能增加的情况下，才给予液体治疗。为了达到治疗目的，已经研究出了许多检测“容量反应性”的实验和指标。 可利用这些试验中的指标，通过机械通气的血流动力学效应来评估CO与心脏前负荷的关系。呼气末阻断（EEO）实验就是这种情况，已经在合理数量的研究中进行了调查。在这篇评论中，我们将探讨其血液动力学效应，回
介绍
液体必须视为药物，具有严重的不良反应和不稳定的疗效。然而，只有在心输出量（CO）有可能增加的情况下，才给予液体治疗。为了达到治疗目的，已经研究出了许多检测“容量反应性”的实验和指标。
可利用这些试验中的指标，通过机械通气的血流动力学效应来评估CO与心脏前负荷的关系。呼气末阻断（EEO）实验就是这种情况，已经在合理数量的研究中进行了调查。在这篇评论中，我们将探讨其血液动力学效应，回顾验证它的文献并描述其实际模式。
EEO背后的是什么？
基本上，测试包括在呼气末中断呼吸机15-30秒并评估CO的变化。在正压通气期间，吸气时会增加胸腔内压力，压力传递到右心房，即构成静脉回流的后向压力。右心前负荷减少。
当呼气末停止呼气时，在呼气末正压（PEEP）水平，静脉回流的循环障碍中断，右心前负荷达到最大值。如果EEO足够长，右心前负荷的增加会传递到左心。每搏量和CO相应的增加可表明两个心室对前负荷的变化具有反应性。
EEO实验可靠吗？
在2009年，我们的小组在重症患者中表明，在15秒的EEO期间，CO增加≥5％可靠地预测其对500ml盐水输注的反应。在进一步的12项研究中，除了两项以外的所有研究证实了这些结果，受试者工作特征曲线（AUROC）下的面积从0.90到1.00。在两项研究中，如果在潮气量为8ml/kg而不是6 ml/kg时进行测试，结果是可靠的。在潮气量为8.2 ml/kg和6 ml/kg的两项“阴性”研究中，AUROC分别为0.78和0.65。在所有研究中，EEO诱导的CO增加的诊断阈值平均为5％。
如何检测与EEO相关的影响？
必须在CO或其替代指标上观察EEO实验的影响。反映每搏输出量的动脉脉压已用于一项研究，结果良好，但需要进一步验证。直接测量CO是比较合适的方法，但它必须是实时的、精确的。脉冲轮廓分析方法提供每搏量用来评估CO，是非常精确的。它已应用于大多数验证EEO实验的研究中。其他非侵入性和持续监测CO的技术，如：体积钳夹衍生的或体积描记法衍生的估计的CO值，也可能会被测试。
超声技术，食管多普勒和超声心动图，监测每搏量来评估CO，但不是很精确。使用超声心动图获得的速度时间积分（VTI）的最小显着变化仅为10％，与EEO测试的5％诊断阈值相比可能过大。为了克服这个问题，我们小组已经提议将两个顺序执行的测试结果结合起来：15-s EEO和15-s吸气末阻断（EIO）。假设EEO应该增加对前负荷变化具有反应性患者的VTI，而EIO应该减少这些患者的VTI。我们已经证明，当EEO和EIO引起的VTI百分比变化增加时，“EEO + EIO”测试与单独的EEO测试一样可靠，但阈值为13％，这与该技术的精度更加兼容。我们已经报道了使用食道多普勒检测相似的结果。
我们应该如何在实践中执行EEO？
经过一段时间的稳定后，EEO应该至少开始并保持15秒（一些研究使用20s或30s）。CO的最大变化出现在15秒EEO的最后几秒，并且可以计算与基线值相比的百分比变化。最后，在实验之后，应该检查CO是否返回到基线水平。我们必须始终牢记没有完美诊断能力的实验。对于输液风险特别高的病人，使用另一种液体反应实验可以确保诊断。
局限性？
强烈的自主呼吸活动
一些有意识的患者不能维持15秒的呼吸暂停。然而，即使在一些轻度镇静的患者中也可以进行测试。当然，该测试不适合没有机械通气的患者。
PEEP水平
在EEO期间，气道压力降低至PEEP，后者可能影响EEO可靠性。然而，一项研究表明，PEEP在5 cmH2O和14 cmH2O时的可靠性是相似的。因此，在如今的使用范围，EEO的可靠性可能不依赖于PEEP水平。
小潮气量
两项研究报道EEO试验在潮气量为8ml/kg但不是6ml/kg时是可靠的。然而，由于许多研究证实EEO试验的可靠性包括潮气量低于8ml/kg且甚至低于7ml/kg的患者，这一点当然是值得进一步调查的。
俯卧位
唯一一项研究俯卧位EEO测试的研究发现可靠性较差。只有在EEO期间中心静脉压升高的患者才具有灵敏度和特异性。由于没有明显的理由可以解释为什么在俯卧位下测试的可靠性不如仰卧位，所以结果仍需进一步验证。
结论
越来越多的证据表明，EEO测试可以可靠地预测容量反应性。它比被动抬腿更容易执行，并且比脉冲压力变化具有更少的限制，只要能够提供15秒的呼吸保持。
作者：付玉馨 朱桂军
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