NEJM：一例有视力模糊和肾功能衰竭的22岁女患者[病例讨论]

来自于医学论坛报

　　病历报告

　　梅根· E·赛斯医师（内科）：一名22岁女性因视力模糊和肾功能衰竭入住本院。

　　该病人身体一直不错，直到入院前1周她注意到其右眼视力模糊。次日，她与其初级保健医师会面，该医师将她转给另一家医院的一位眼科医师。她被告知患有“视网膜炎症”，并被转给一位视网膜专科医师，她在次日（入院前5天）就诊于这位医师。她报告右眼后面有严重的搏动性疼痛和眼睛发红。检查结果显示结膜充血和后葡萄膜炎。医师开具了口服伐昔洛韦、亚叶酸钙、泼尼松、磺胺嘧啶和乙胺嘧啶的处方，并且开具了外用泼尼松龙和后马托品眼用溶液的处方。当天她开始了除乙胺嘧啶（药房没有）以外的所有药物治疗。第二天接受了实验室检查，全血细胞计数正常，并且快速血浆反应素试验无反应。其他试验结果有待报告。

　　在接下来的几天里，她发现尿色变深。入院前1天，她回到那名视网膜专科医师处就诊。3天前所做试验的结果包括：血清血管紧张素转换酶水平正常，以及血清蛋白电泳正常；抗核抗体、抗双链DNA抗体、狼疮抗凝物和抗伯氏疏螺旋体抗体试验结果均为阴性。她被转到马萨诸塞眼耳医院，并且被安排次日就诊。当天下午乙胺嘧啶已可以获得，她开始服用该药。

　　在入院当天早上，该病人因恶心而醒来，呕吐数次，并且不能服用口服药物。（该病人）左下腹和胁部出现绞痛，疼痛自行消失，但随后出现右下腹疼痛，并向腹股沟放射。她发现尿排出量减少。当天晚些时候在马萨诸塞眼耳医院进行评估时，她报告右眼痛，根据1~10分的量表（10分表示最严重的疼痛）评为3分。2周前，她曾有过持续2天的流感样疾病，伴有出汗、寒战、头痛和肌痛（这些症状缓解），而且没有发热、咽喉痛、咳嗽、腹泻、头痛（原文如此）、皮疹、光过敏或飞蚊症。她有羟考酮成瘾史，为此她服用美沙酮。病人最初报告没有静脉使用违禁药物史，然而，当其家人不在场询问她时，她自称在入院前1个月曾经使用过1次海洛因。

　　入院前5个月里，她刻意减轻体重达15.9 kg（35 磅）。她上次月经是在2个月前。她没有已知的过敏。她单身并有1只猫。她没有外地旅行史。她有糖尿病家族史。

　　检查时，该病人的右眼视敏度限于保持在0.3 m（1 英尺）远处数指的程度。采用针孔试验视敏度没有改善。眼内压是11 mmHg。眼睑正常。鼻侧结膜下有微量出血。角膜正常。前房有微量细胞，但无积脓（即白细胞层）。虹膜和晶状体正常。眼底镜检查显示，有玻璃体混浊，使患眼后极模糊。视盘看不清楚。视网膜存在黄—白变化。下方和黄斑区有视网膜下积液。左眼检查结果以及双眼的眼外运动均正常。医师安排（对病人）进行玻璃体切除术。当天晚些时候获得实验室检查结果时（表1），该病人接到电话并被通知到本院急诊科就诊。

　　在急诊科检查时，该病人反应灵敏并且处于无急性病痛的状态。体温为37.1°C，血压为140/81 mmHg，脉率为111次/分，呼吸率为18次/分，该病人呼吸周围空气时的氧饱和度为97%。没有皮疹。肺和心脏检查结果正常。腹软，右上腹触诊时有轻度压痛，没有肌卫现象和反跳痛。肋脊角有轻度压痛。骨盆检查正常，宫颈移动或附件触诊时没有疼痛。血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、钙、磷、镁、脂肪酶以及淀粉酶水平均正常，肝功能检查结果也正常。尿妊娠试验和宫颈淋病奈瑟球菌及沙眼衣原体试验均为阴性。其他的实验室检查结果见表1。血液和尿液标本得到培养。肾脏超声检查显示，右肾长度为11.2 cm以及左肾长度为11.1 cm，肾实质正常并且没有肾积水或肿物。经胸超声心动图检查结果正常，无瓣膜赘生物。

　　该病人被收入本院，并被实施诊断性操作。

　　鉴别诊断

　　马琳· L·杜兰德医师：我知道该病例的诊断。这名22岁女性有持续1周的单侧视力损失伴疼痛，但她没有眼部手术或创伤史。这种快速视力损害是眼部感染的典型表现。严重的眼部感染必须得到迅速的诊断和治疗，以避免永久性视力损害。在该病例中，应该考虑危及视力的眼部感染的3种主要类型：角膜炎、葡萄膜炎和眼内炎。

　　　角膜炎

　　角膜炎是角膜的炎症。由于角膜感觉神经供应丰富，角膜炎通常引起眼痛，这例病人就有。角膜感染有可能累及上皮和（或）无血管的基质（间质）。在间质性角膜炎中，角膜表面平滑，但由于基质浸润和水肿，角膜看起来模糊。在溃疡性角膜炎中，角膜表面的火山口样溃疡可同时累及上皮和间质。在美国，角膜炎的最常见原因是单纯疱疹（可引起上皮性或间质性角膜炎）和细菌感染（通常引起溃疡性角膜炎并与使用隐形眼镜有关）。检查时这例病人的角膜正常，因此她没有角膜炎。

　　葡萄膜炎

　　葡萄膜炎是葡萄膜和（或）视网膜的炎症。葡萄膜是有色素沉着并富含血管的眼中层，由虹膜、睫状体和脉络膜组成。依据炎症的最初解剖学部位，葡萄膜炎被分为前、中、后或全葡萄膜炎。前葡萄膜炎指虹膜（虹膜炎）或虹膜加睫状体（虹膜睫状体炎）的炎症， 后葡萄膜炎指脉络膜（脉络膜炎），其上覆的视网膜（视网膜炎）或两者（脉络膜视网膜炎）的炎症。大约10%的所有前葡萄膜炎病例和50%的后葡萄膜炎病例是由感染引起的¹。 （略）

　　（N Engl J Med 2010;363:1749-58. October 28, 2010）

全文参看：http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1005308