一例迟发性剥脱性皮炎 值得所有医护人员关注
2019-08-07 护士笔记 健康号
一患者出院6天后来诊，见患者双手呈手套样脱皮，不看不知道，一看吓一跳。患者女，77岁，因发作性胸闷，憋喘2年余，再发半年来诊，2016年10月行冠脉造影示三支病变，行冠脉搭桥手术，无药物和食物过敏史，本次住院诊断：冠心病 不稳定性心绞痛，冠状动脉搭桥术后，高血压病（3级，很高危组）。
一患者出院6天后来诊，见患者双手呈手套样脱皮，不看不知道，一看吓一跳。
案例回顾：
患者女，77岁，因发作性胸闷，憋喘2年余，再发半年来诊，2016年10月行冠脉造影示三支病变，行冠脉搭桥手术，无药物和食物过敏史，本次住院诊断：冠心病 不稳定性心绞痛，冠状动脉搭桥术后，高血压病（3级，很高危组）。
住院期间行冠脉CT检查，静脉应用碘克沙醇100毫升，常规用口服药物（在家一直服用）：阿司匹林肠溶片、氟伐他汀钠缓释片、富马酸比索洛尔、单硝酸异山梨酯片；静脉滴注药物：单硝酸异山梨酯氯化钠注射液，环磷腺苷葡胺。
患者行冠脉CT过程中右前臂造影剂外渗，外渗处皮肤肿胀，发硬伴触疼，疼痛评分1分，随即行左前臂穿刺，左前臂静脉成功注射碘克沙醇。
右前臂肿胀处给予硫酸镁湿敷，安普贴贴敷，第三日肿胀明显缓解，疼痛减轻。行冠脉CT检查后患者述双手及前臂瘙痒，给予氯雷他定片口服，CT检查后第四日出院。出院6日后来咨询皮肤脱皮情况，皮肤科会诊：剥脱性皮炎，对症治疗，预防感染。
文献查阅
碘克沙醇致迟发性过敏反应偶尔发生，通常表现为轻度的呼吸道和皮肤反应，如呼吸困难、皮疹、红斑、荨麻疹、瘙痒和血管性水肿，它们可在注射后立即出现也可在几天后出现。
可能发生低血压或发热。曾有报道发生严重甚至毒性皮肤反应。严重的反应如喉头水肿、支气管痉挛或肺水肿和过敏样休克非常罕见。
由此推断，上述患者应该是应用碘克沙醇后出现的迟发性严重皮肤毒性反应。这种情况并不多见，作者从百度学术、中国知网、万方数据库仅查阅到一篇相关文献，与本患者相似。
碘克沙醇知识点回顾
碘克沙醇性状
碘克沙醇是非离子型、双体、六碘、水溶性的X线造影剂。无色至淡黄色澄明水液体，与全血和其它相应规格的非离子型单体造影剂相比，所有临床使用浓度的纯碘克沙醇水溶液具有较低的渗透压。通过加入电解质，本品和正常的体液等渗，本品的pH值为6.8-7.6。
碘克沙醇适应症
碘克沙醇为注射用造影剂，适用于锥管内造影、心脑血管造影、静脉内尿路造影。其作用原理是结合碘在血管或组织内吸收X射线造成影像显示。
碘克沙醇药理作用
注射时，有机结合碘在血管/组织中吸收射线。碘克沙醇注射液对病人肾功能只产生轻微的影响。
对于血清肌酐水平在1.3-3.5 mg/dL的糖尿病患者，使用本品后仅3%病人肌酐水平的上升≥0.5 mg/dL，而无肌酐水平上升≥1.0 mg/dL的病人。
从邻近的管状细胞释放的酶（碱性磷酸酶和N-乙酰-β-葡萄糖亚酰胺酶） 较注射非离子型单体造影剂要少，与离子单体型造影剂比较也有相同的趋势。碘克沙醇注射液还有很好的肾脏耐受性。
碘克沙醇药代动力学
碘克沙醇在体内快速分布，平均分布半衰期约为21分钟。表观分布容积与细胞外液量(0.26 l/kg 体重)相同，这表明碘克沙醇仅分布在细胞外液。平均排泄半衰期约为2小时。
碘克沙醇主要由肾小球滤过经肾脏排泄。健康志愿者经静脉注射后，约80%的注射量在4小时内以原形从尿中排出，97%在24小时内排出。只有约1.2%的注射量在72小时内从粪便中排泄。最大尿药浓度在注射后约1小时内出现。
碘克沙醇不良反应
过敏反应偶尔发生，通常表现为轻度的呼吸道和皮肤反应，如呼吸困难、皮疹、红斑、荨麻疹、瘙痒和血管性水肿，他们可在注射后立即出现也可在几天后出现。可能发生低血压或发热。曾有报道发生严重甚至毒性皮肤反应。严重的反应如喉头水肿、支气管痉挛或肺水肿和过敏样休克非常罕见。
过敏样反应的发生可能与剂量和用药途径无关，使用β受体阻滞剂的病人其过敏反应的症状可能不典型，容易误为迷走神经反应。
可能发生严重的呼吸道症状和征兆（包括呼吸困难、支气管痉挛、喉痉挛、非心源性肺水肿）和咳嗽。
碘克沙醇应用预防措施：
1.确定有高危因素的病人。
2.确保体内有充足的水分，如有必要，可在检查前由静脉维持输液直到造影剂从肾脏清除。
3．在造影剂清除之前避免任何加重肾脏负担的肾毒性药物、口服胆囊造影剂、动脉钳闭术、肾动脉成形术或其它大型手术。
4．为防止乳酸性酸中毒，必须停用二甲双胍并将造影剂检查推迟至48小时后。停用二甲双胍、给病人充足的水分、监测肾功能和仔细观察乳酸性酸中毒的症状。
5. 严重肝肾功能不全的病人需特别注意，因为这些病人清除造影剂的时间明显延长。血透的病人在接受造影剂检查后应立即进行血液透析。
6. 含碘造影剂可加重重症肌无力的症状。嗜铬细胞瘤病人在介入治疗时应给予预防高血压危象的α受体阻滞剂。甲亢病人也需特别注意。多发结节性甲状腺肿的病人在使用碘造影剂后有发展成甲亢的可能。
7.一旦外渗，常规处理方法为抬高患肢和局部冷敷。万一发生隔室综合征需手术减压。
8. 观察时间 ：使用造影剂后的病人应至少观察30分钟，因为大多数的严重不良反应都发生在这段时间。然而，经验表明 ：过敏反应可能发生在几小时甚至几天后。
作者：护士笔记
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