尖锋档案：冠状动脉畸形的急性高侧壁心肌梗塞1例
2018-03-30 阿拉蕾 中国医学论坛报
左冠状动脉起源于右冠合并左冠心肌梗死的病例，会给术者带来怎样的启示？冠心病合并房颤的患者，应如何制定合理的抗栓治疗方案？
病例重点
病例提供者：朱天奇 上海交通大学医学院附属瑞金医院
患者，女，76岁。主诉：阵发性胸闷1年余，持续胸痛5小时。
现病史
此次入院前1年余，患者反复出现活动后胸闷，休息或服用硝酸甘油后可缓解，未规则诊治。入院前5小时，患者无明显诱因下出现心前区压榨性疼痛，向肩背部放射，我院急诊心电图显示：急性高侧壁心肌梗塞，予以负荷剂量抗凝、抗血小板治疗，拟行冠状动脉介入治疗。
既往史
有房颤史5年，服用地高辛和美托洛尔控制心率，未用华法林治疗；有高脂血症半年，风湿性关节炎20年，均服用中药（具体不详）。
体格检查
脉搏：68次/分，呼吸：24次/分，血压：119/77 mmHg。神清，气平，精神差，两肺底少量湿罗音，二尖瓣区舒张期Ⅱ度杂音，双下肢无浮肿。
辅助检查
心肌酶谱：CK-MB 2.4 ng/ml，MYO 74.6 ng/ml， cTnI 0.04 ng/ml。
心电图
风险评分
Grace评分：170
Crusade评分：43，高危。
1、冠心病，急性ST段抬高型心肌梗死（高侧壁），心律失常，房颤；2、高脂血症。
治疗经过
术前用药：阿司匹林 300 mg，氯吡格雷 600 mg，低分子肝素 4000 UI，替罗非班 10 ml静脉推注后6 ml/h静脉维持。
冠脉造影结果：LM未见明显狭窄，LAD 近段95%狭窄，LCX 中远段80%-85%狭窄，OM 近段70%狭窄，RCA 开口于左冠窦，近段80%狭窄，中远段80%狭窄。
PCI过程：使用6F JR 3.5导引导管至右冠开口，Runthrough导丝通过罪犯血管病变，2.0×20 mm Sequant球囊预扩张（14 atm×10 s）。造影示冠脉血栓负荷较重，中段有夹层撕裂，给予冠脉注射替罗非班10 ml，并在左冠罪犯血管中段植入Firebird 2.5×18 mm支架（16 atm×10 s）。
术后用药：阿司匹林 100 mg qd，氯吡格雷 75 mg qd，阿托伐他汀 20 mg qn，低分子肝素 4000 UI qd，替罗非班 6 ml/h静脉维持36小时。
术后造影显示，支架内血栓，血流TIMI 2+级。1周后复查造影，明确左冠与右冠共同开口于右冠窦，左冠原支架内少量血栓，TIMI 3级，支架近端冠脉50%-60%狭窄，右冠正常，优势型。
患者术后恢复良好，心彩超显示EF：53%，出院时心功能II级。
主要PCI图
临床思辨
正常成人冠状动脉解剖变异在临床上并不少见，但先天性冠脉开口异常的病例在普通人群的发病率只有0.5%-1.3%，而开口异常的冠脉血管发病成为急性心肌梗塞的罪犯血管并行急诊PCI成功的病例至今未见有报道。
此患者的左冠窦内未能发现左冠状动脉开口，而右冠有粗大血管分支，向原本由左冠分布的心肌区域行走供血，由此可见此患者为较少见的左冠状动脉起源于右冠合并左冠心肌梗塞的病例。
其次，完全闭塞的冠脉走向畸形，给放置导引导管和钢丝带来难度，罪犯血管的完全血运重建要求术者对心脏解剖的充分熟悉并有丰富的介入手术经验。
此患者急诊介入术前虽进行了强化抗栓治疗，但根据造影所见，罪犯血管内充满血栓，对开通血管造成一定难度，且可能出现无复流等现象，严重者需考虑血栓抽吸等技术。在植入支架后虽仍有血栓，但TIMI血流2+级，已达急诊再灌注治疗目的，故植入支架后立即停止手术，拟药物治疗后择期再次评估。
用药小贴士
2017年ESC新版冠脉疾病的双联抗血小板治疗指南中指出：有抗凝指征、接受冠脉支架治疗的患者，无论使用何种支架，应考虑使用阿司匹林、氯吡格雷及OAC三联治疗1个月。
在出血风险高于缺血风险的患者中，应考虑使用氯吡格雷75 mg与OAC合用的双联治疗替代1个月的三联抗栓治疗。不推荐替格瑞洛或普拉格雷与阿司匹林及OAC联用进行三联抗栓治疗。
作者：阿拉蕾
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