【病例资料】
患者男性，50岁。
现病史：2004年6月体检发现前列腺结节，血清前列腺特异抗原（PSA）：0.20ng/ml，后在半年内多次复查PSA值，为2.41～5.95ng/ml。直肠指诊：右侧叶质硬结节。前列腺MRI：前列腺右侧外周带低信号区。胸片、骨扫描未见异常。2005年2月行前列腺穿刺活检，共8针。前列腺右侧叶2针。前列腺癌，leason评分：4+2，术前分期T2aN0M0。完善术前准备行耻骨上前列腺癌根治术。术后病理：前列腺癌，Gleason评分：4+3，外科切缘阴性，术后分期：T2bN0M0。术后恢复顺利，术后2个月复查血PSA：0.34ng/ml。
【讨论内容】
患者此时是否属于术后生化复发？如何治疗？
文献综述：PSA检测在前列腺癌患者疗效评估和随访中起着重要的作用，经根治性治疗的患者约1/3术后PSA在5年内会升高，即生化复发。目前认为，生化复发是疾病复发最早的表现，通常不伴其他客观复发证据。生化复发患者的临床行为差异很大，部分患者很快疾病进展导致死亡，而部分患者5～10年内仅表现为PSA升高。前列腺癌根治术（RP）后生化复发至发现转移的中位时间约年，从临床转移至死亡的中位时间约5年。临床工作中对此类患者的早期发现、正确评估和规范化治疗，有助于提高前列腺癌患者的总体治疗水平。
前列腺癌根治术后PSA的半衰期为3.15天，7个半衰期后PSA降至基础值的0.78%以下，21～30天后PSA降至无法测出。从理论上讲，前列腺癌根治术后，患者血清值呈非0值，即提示患者可能为生化复发。但事实上部分患者PSA非0值并不代表前列腺癌真正复发，可能原因有：前列腺窝或尖部有正常前列腺组织残留；术后前列腺窝或吻合口活检证实15%患者出现良性前列腺组织；在尿道、膀胱、脾脏、膀胱前间隙有异位前列腺组织可分泌PSA，因此目前临床上将生化复发定义为0.2～0.6ng之间。究竟将生化复发定义为哪个具体的数字目前还存在争议。美国学者Amling等分析了2782例接受了前列腺根治术的患者的资料，如分别以0.2ng/ml，0.3ng/ml和0.4ng/ml为界，患者PSA进一步升高的发生率为49%，62%和72%。由此可见如果按照既往传统的0.2ng/ml的标准，接近一半PSA＞0.2ng/ml的患者并不出现临床的进展。因此目前欧洲泌尿科学会（EAU）将标准由术后两次PSA＞0.2ng/ml改为术后PSA＞0.4ng/ml定义为生化复发。
对于前列腺癌根治术后生化复发的患者，进一步判断其将发生局部复发还是广泛转移非常重要，因为这直接影响治疗方案的选择。综合大量文献根治术后局部复发的可能性在以下几种情况时大于80%：术后3年才发生PSA上升；PSADT≥11个月；Gleason评分≤6；病理分期≤pT3a。前列腺癌根治术后广泛转移的可能性在以下几种情况时大于80%：①术后一年内发生PSA上升；②PSADT在4～6个月内；③ Gleason评分在8～10分；④病理分期≥T3b。
临床实际治疗方案：当年按照术后血PSA连续两次大于0.2ng/ml即判定为生化复发的标准，我们判定该患者为生化复发，考虑患者术后2个月即出现生化复发，且该例患者手术标本完整，切缘阴性，我们排除了局部复发的可能，考虑为远处转移，但当时困惑我们的是在骨扫描及腹部CT检查中我们未发现肿瘤，因此我们首先建议患者行内分泌治疗，但由于患者为50岁，有性功能方面的要求，患者被转诊到某中医医院行中草药治疗，具体方案为：西黄解毒丸+软坚消瘤片+草药方剂。期间监测睾酮水平正常，但自2005年10月至2007年7月，患者的PSA逐渐由0.35ng/ml升至3.37ng/ml，期间多次复查骨扫描及下腹、盆腔CT均未发现异常。转回我院后，我们考虑患者可能存在远处转移，给予曲普瑞林3.75mg，肌内注射1次/28天，患者的PSA迅速降为0.071ng/ml，并维持在较低水平，自2009年4月PSA升至0.748ng/ml，开始给患者加用氟他胺0.25g，1天3次。患者目前仍在随访中。患者治疗过程中的PSA变化见图39-1。
【专家点评】
诊断问题：前列腺癌根治术后的生化复发根据EAU2009指南的新的标准，判断根治术后的生化复发比较简单，困难的是如何进一步判断其将发生局部复发还是远处广泛转移。如果术后1个月，患者的PSA没有降到0，首先结合术前前列腺穿刺病理结果，术中所见前列腺周围组织有无粘连，前列腺标本是否完整，术后切缘是否阳性等情况综合判断是否存在肿瘤残存。
图39-1 患者治疗过程中的PSA变化
如果除外上述情况后，我们可以根据表1来帮助判断临床复发的部位。
表 判断临床复发的部位
鉴别诊断难点：在本例的诊断过程中，我们曾苦于无法确切判定局部复发还是远处全身转移。复习文献后，发现对于前列腺根治术后PSA小于20ng/ml或PSA速率小于20ng/（ml?y）的患者而言，核素骨显像和CT检查具有较低的敏感性和特异性，这样便不能解释本例患者在4年多的随访过程中除了PSA升高外，未出现任何骨扫描和CT检查的异常。如果患者的PSA大于1～2ng/ml，PET和直肠线圈MR对于患者局部复发的诊断有帮助，但目前尚未列入临床常规。另外根治术后不推荐进行前列腺区的活检。
对于术后仅有PSA复发患者的治疗的时机和方案目前临床上仍存在争议。目前公认的观点是：对于局灶复发的患者最好在PSA升到1.5ng/ml予以64～66Gy的挽救性放疗。对怀疑存在全身复发的患者建议早期雄激素阻断治疗。本例目前采用雄激素阻断治疗2年后再度出现PSA的缓慢上升，我们加用了氟他胺，目前患者仍在密切随访中。
作者：那彦群 陈山
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