肥胖对PCOS患者ART妊娠及围产结局有哪些不良影响？

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种女性生殖功能障碍和糖脂代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，发病率高达6%~20%，主要特征为持续性无排卵、高雄激素血症及胰岛素抵抗（IR），临床多表现为多毛、痤疮、月经异常、不孕等。

PCOS患者常合并肥胖，肥胖不仅会加重患者的疾病症状，还会影响其生殖功能及妊娠结局。对于促排卵失败或合并其它不孕因素的患者，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）成为有效的一种治疗PCOS不孕的方法。

目前体质量指数（BMI）对行辅助生殖技术（ART）的PCOS患者妊娠结局的影响仍存在争议，这些研究多讨论BMI对胚胎质量和妊娠结局的影响，对围产结局及相关妊娠期并发症的关注较少。

另外，由于亚洲和欧洲对肥胖和超重界定标准不同，基于此，本研究依照国内BMI界定标准，通过回顾性分析比较正常BMI、超重和肥胖PCOS患者IVF/ICSI周期数据，探讨BMI与PCOS患者妊娠结局和妊娠期并发症的相关性。

研究回顾性分析2019年1月至2021年12月于西北妇女儿童医院生殖中心行IVF/ICSI治疗的PCOS患者资料，共1143个周期，按照BMI值分为正常体重组 (18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2，n=461)、超重组 (24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2，n=433)、肥胖组 (BMI≥28 kg/m2，n=249)，比较3组患者的一般资料、妊娠期并发症及妊娠结局，并采用多因素Logistic回归分析年龄、不孕年限、不孕类型、促排卵方案、受精方式、移植胚胎个数及移植胚胎类型等与妊娠结局的关系。

结    果

一、患者一般资料比较

本研究共纳入PCOS患者1 143个周期。其中超重组的不孕年限（3.89±2.22）和肥胖组的不孕年限（4.20±2.19）显著高于正常体重组（3.46±2.03）（P＜0.05）；3组患者的年龄、AFC、基础生殖激素水平及原发不孕占比均无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

（表1）

二、3组PCOS患者促排卵情况及实验室参数比较

3组患者的Gn起始量、Gn总用量、Gn总天数相比均具有显著性差异，其中正常体重组Gn用量最少，应用Gn天数最短（P＜0.05）；其它指标均无统计学差异（P＞0.05）（表2）。

（表2）

正常体重组的2PN数、可用胚胎数、优质胚胎数及囊胚形成率均显著高于超重组和肥胖组（P＜0.05）；受精方式在3组间的差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

（表3）

三、3组PCOS患者临床妊娠结局及围产结局比较

与正常体重组相比，肥胖组的流产率和妊娠期高血压疾病发生率显著升高（P＜0.05），超重组和肥胖组的活产率、中重度OHSS发生率均显著降低（P＜0.05）；其余指标在3组间均无统计学差异（P＞0.05）（表 4）。

（表4）

四、Logistic回归分析活产率影响因素

采用二元Logistic回归对活产率的影响因素进行分析。在校正年龄、不孕年限、移植胚胎个数及类型等相关混杂因素后，结果显示，肥胖、孕妇年龄、及移植D5囊胚、是活产率的独立影响因素；年龄小、体重正常、移植D5囊胚者活产率更高(P＜0.05)（表5）。

（表5）

讨    论

本研究回顾性分析2019至2021年于本中心接受IVF/ICSI助孕治疗的1143个新鲜胚胎周期移植的PCOS患者资料及临床结局，因亚洲和欧美人属不同人种，WHO标准（超重：BMI≥25 kg/m2，肥胖：BMI≥30 kg/m2）并不符合亚洲人群的情况，因此本研究采用中国分类标准。

结果发现，3组患者的Gn用量情况具有显著差异，其中正常体重组Gn用量最少，应用Gn天数最短，肥胖组Gn用量最多，应用Gn天数最长（P＜0.05）；与正常体重组相比，超重组和肥胖组的优质胚胎数及囊胚形成率均显著降低（P＜0.05）。

既往研究表明，PCOS合并肥胖患者可能存在“相对Gn抵抗”，较PCOS正常体重者使用Gn剂量更高，时间更长；与此同时会导致机体中的E2代谢不足，不仅会对其促排卵效果造成影响，另外还可能会对卵泡的发育造成影响，降低患者的卵母细胞质量，无法获得和正常体重者相同的优质胚胎数量，对其后期的妊娠结局和新生儿结局造成不利影响。

此外，本研究发现，正常体重组的中重度OHSS发生率显著高于超重组和肥胖组，提示BMI较低可能是发生OHSS的危险因素。

Schliep等对721个IVF周期的分析结果显示，超重或肥胖对临床妊娠率及活产率并无负面影响。马龙等对3 424个冻融胚胎移植周期的PCOS患者资料进行回顾性分析，也发现BMI对临床妊娠率、种植率、活产率均无明显影响，但其针对的是首次囊胚移植的患者。山惠枝等分析了1 323个IVF周期，结果显示BMI对妊娠结局无影响，但随着BMI增加，胚胎种植率呈现下降趋势。

而Provost等大样本回顾分析后发现肥胖可导致IVF的早期自然流产率升高，虽然Provost等 针对的研究人群和BMI划分标准与本研究略有不同，但本研究也同样发现肥胖可导致流产率升高（P＜0.05）。同样Rittenberg等发现，BMI>25 kg/m2显著增加了临床流产的风险。

在本研究中，正常体重组的活产率显著高于肥胖组（P＜0.05）。近期一项来自美国ART监测系统的数据，涵盖了40多万个移植周期，表明肥胖对ART的所有妊娠和新生儿结局都有负面影响，肥胖妇女在新鲜移植后的临床妊娠和活产率较低，流产率和早产率较高 。

对于PCOS患者而言，肥胖可独立或与PCOS的高雄激素、IR发生相互作用。PCOS患者雄激素增加，促进脂肪细胞的增加和腹部脂肪堆积，加剧IR和高胰岛素血症，IR和高胰岛素血症又可促进卵巢和肾上腺分泌雄激素，游离睾丸激素的表达增加，肝脏中性激素和球蛋白的合成受损，从而影响卵泡和胚胎质量。肥胖影响IVF-ET结局的机制十分复杂，这可能与卵泡液中GH、IGF-1等成分改变有关，同时肥胖导致的代谢紊乱可能会影响子宫内膜的容受性，增加流产的风险。

妊娠期并发症的发生与BMI是否有关已有相关报道。一项Meta分析结果指出，母体孕前肥胖与妊娠期高血压及妊娠期糖尿病发生风险呈正相关。李游等对1 804名接受IVF-ET助孕治疗的患者进行分析，结果发现高BMI可导致妊娠期高血压疾病发生率显著升高，而对妊娠期糖尿病无明显影响。

本研究中肥胖组妊娠期高血压疾病发生率显著高于正常体重组（P＜0.05），这可能与肥胖人群血液粘稠度高、血管阻力升高，容易发生小动脉粥样硬化有关。本研究同样发现，超重和肥胖组妊娠期糖尿病发生率高于正常体重组，但差异不具有统计学意义（P＞0.05），而这可能与PCOS患者胰岛素抵抗和发生妊娠期高血糖风险本就较高有关。本研究暂未发现BMI对围产期其它相关并发症具有明显影响，可能仍需进一步探索。

本研究依照中国BMI标准进行分类，更能反映BMI对中国PCOS人群IVF/ICSI的影响，探讨了妊娠期相关并发症与孕前BMI的关系且样本量较大。但本研究为单中心的回顾性研究，且选取的是新鲜移植周期，结果可能存在一定的偏倚。

综上所述，在接受IVF/ICSI助孕治疗的PCOS女性中，与BMI正常女性和超重女性相比，肥胖组促排卵周期Gn用量大，Gn时间长，胚胎质量差、囊胚形成率低，流产率高及妊娠期高血压疾病发生率高且活产率低。因此建议拟行IVF/ICSI助孕治疗的肥胖PCOS患者减重，以改善妊娠结局和减少妊娠期并发症的发生。

文章来源：洪文博，张景辰，高彩霞，等.体质量指数对PCOS患者IVF/ICSI妊娠及围产结局的影响[J].生殖医学杂志，2023,32(12):1806-1812.