说说美国临床专科医生的规培

提供高质量且负担得起的医疗保健不但需要足够数量的初级保健医生，也有赖于适当比例的高质量的临床专科医生(Norris TE, 2014)。临床医学专科是临床医疗实践中的一个分支。美国的临床医学专科医生都必须经过多年的规范化培训（规培）并得到相关医学专业的资格认证后，才能成为真正的专科医生。比如，外科系统的专科医生专注于手工操作和仪器技术来治疗疾病，内科系统的专科医生专注于疾病的诊断和非手术治疗，诊断系统的专科医生则更纯粹地偏重于疾病的诊断。

在美国，内科医生或外科医生在完成住院医生规培后，即Post Graduation Year（PGY，医学院毕业后年）规培训练后，按个人意愿通过进一步特定专业的医学教育和规培可以成为某个医学专业的专家，即完成了特定前沿领域医学教育和临床培训以后的医生称为专科医生。这些高度专业的医学领域需要超越一般住院医生的规培。比如血液和癌症医生需要在做完3年的内科住院医生规培后，再经过2~3年的肿瘤专科规培并得到肿瘤专科的资格认证后，才能成为一名肿瘤内科专科医生。内科住院医生毕业后的其他专科包括心血管疾病专科、肾病科、胃肠道疾病专科、内分泌科、风湿科、传染病科等。而肿瘤外科医生需要经过5年的普通外科医生规培后，再经过1~3年的肿瘤外科规培并得到肿瘤外科医生资格认证后，才成为一名肿瘤外科专科医生。外科住院医生毕业后的专科包括肝胆专科、心胸外科、儿科外科等。产科/妇科住院医生结束后的规培包括妇科肿瘤学、生殖内分泌学/不育、母胎医学等。在病理和放射学等一些专业，大多数住院医生在四年的规培毕业后，继续规培1~2年成为某个医学专业领域的专家。在儿科，儿科住院医生后的专科包括有与特定年龄段相关的专科，比如新生儿专科、青少年专科。

正如上面所提到的，多数专科医生是在完成一般的住院医生规培后进入相应的专科进行进一步的训练（3年+2年的3+2模式，4年+1~2年的4+1~2模式）。然而有的专科则不一定是这样的。比如，麻醉科、皮肤科、神经科，放射科和眼科则由过渡期/初期PGY1（PGY-1 Transitional/Preliminary）+3年的专科住院医生规培，即1+3模式。而整形外科则需要6年的规培, 神经外科则需要7年。

美国的医疗教学中心众多，每个教学中心能够提供医生规培的项目是大不一样的。但是，大多数的培训基地是培养临床专科医生，而且每一个具体医学专科的规培部都是经过美国毕业后医学教育委员会（ACGME）认证过的，也就是说，美国专科住院医生无论是在美国哪一个医学中心参加规培，只要他们规培后毕业了，他们的那个医学专科的水平就是非常的类似的。简而言之，这就是做到了全美同一专科医生的同质化。当然如上所述，这些经过规培的专科医生还必须通过一个全美统一的医学专科资格认证考试，然后获得那个专科的证书，最后就成为一名名符其实的专科医生。需要说明一点的是，大多数培训基地是培养临床专科医生，而非培养医学科学家的。在美国也有少数美国顶尖的医疗机构的训练基地以培养医学科学家为目的。这样的培训系统训练课程是不一样的，通常是除了临床专科训练以外，再加上2年的科研能力的训练从而把受训的医生培养为医学科学家。

        美国每一个医学专科都有自己独特的一整套规培体系。本文以美国宾州匹兹堡大学神经外科专科规培、美国麻州哈佛医学院贝斯以色列迪康医院（BIDMC）的肾病专科规培为例，分别介绍美国内外科两个医学专科医生的规培是如何进行的。同时也以美国麻省总医院（Massachusetts General Hospital）与布莱根和妇女医院（Brigham & Women's Hospital )（哈佛医学院的附属医院）联合举办的肾脏病学专科规培作为特例，介绍美国是如何培养医学科学家的。

美国宾州匹兹堡大学神经外科专科训练

美国宾州匹兹堡大学医学中心（UPMC）神经外科成立于80多年前，它的承诺是致力于为提供高品质患者医疗和医学教育和研究。如今，该科系每年在UPMC教学医院开展近8000台、在全UPMC系统开展近11000台神经外科手术。它是目前美国最大的神经外科诊疗以及学术交流和规培基地。

匹兹堡大学神经外科训练基地是一个七年制（PGY 1-7）的住院医生规培基地，以培养优秀的神外医生和拥有强劲的神经外科规培基地而国际知名。由UPMC毕业后医学教育委员会，以及全美毕业后医学教育评审委员会（ACGME）认可。UPMC的目标是为一流的医科毕业生提供卓越的临床和科研教育。

总的来说，住院医生在匹兹堡大学神经外科规培基地培训过程中，将在显微神经外科、儿科、内窥镜和图像引导的神经外科、包括放射外科治疗等方面都会得到特别的训练以获得丰富的经验。除了日常的教学查房，神经外科住院医生在带教医生的带领下，参加该规培基地拥有的一系列的每周住院医生研讨会和复习演讲会，以讨论具体的神经外科概念、技术以及相关问题及其解决方案。无论是带教医生还是住院医生都会定期参加教学环节。该规培基地包括以下教与学的讲座：多学科脑瘤委员会研讨会(每周一次)；科主任研讨会(每月两次)；教师教学研讨会(每周一次)；图像介导/放射外科研讨会(每周一次)；神经外科学会证书考试准备会议(每周一次)；患者医疗研讨会(每周一次)；小儿神经外科研讨会(每两周一次)；脑垂体科学研讨会 (每季度一次)；住院医生研讨会(每周一次)；脊柱科学研讨会(每周一次)；客座教授系列研讨会(每年4～6次)；

住院总医生每周还会召开一次的患者医疗发布会。每个住院医生每年也进行≥1次30分钟的关于神经外科的主题或最近研究进展的讲座。为了训练住院医生的口头报告所需技能，规培中心会提供几个报告会并以模拟的报告方法来介绍病例。规培中心每年还会举行至少4次国际知名的神经外科医生来担任讲师或客座教授的研讨会。来访的客座教授也会与住院医生一起讨论有趣的病例，并也参加专业杂志俱乐部（Journal Club)。

住院医生规培部对住院医生多年的在临床和非临床的训练让住院医生富有成果。他们通常在权威杂志上发表5~10篇文章，同时也在国际会议上多次发表自己的研究发现。

        鉴于住院医生在导师的指导下，已经在显微神经外科、颅底外科、颅内血管外科、内窥镜手术以及影像介导神经外科等方面积累了丰富的经验，他们中不少的住院医生就不再需要住院医生规培后的进一步的专科培训，而能够直接进入医疗学术或者私营医疗机构执业。然而，那些想把将来的医学专业集中在小儿神经外科的住院医生在开始他们的职业生涯之前还需要在其他有声望的神经外科机构再进行专科训练。虽然规培基地的重点是培养有志于临床和基础研究的学术性的神经外科医生，但它多年来也已经培养了许多优秀的私人执业的神经外科医生。在过去25年中，该规培基地的毕业生中有一半充当全职教学机构的带教医生，有25%的毕业生是在和学术机构有临床隶属关系的医院工作。

匹兹堡大学神经外科训练基地住院医生训练第一年(PGY-1)

住院医生在训练开始的第一年就开始积累经验。在这第一年的临床轮转包括：临床神经外科24周、临床神经内科12周以及各种外科亚专科的临床轮转16周。这些亚专科包括：耳鼻喉科、各种外科的亚专科、重症监护医学科以及急诊科等。

匹兹堡大学神经外科训练基地住院医生训练第二年(PGY-2)

PGY-2年是住院医生训练的深度入门年，包括学习临床神经外科，着重于重症患者的诊治，学习基本手术技术和初步临床决策。该训练基地强调住院医生、高年级住院医生和临床带教医生之间互动和信息交流的重要性。住院医生在该年级的训练课程通常包括：三个月的颅脑外科临床、三个月的儿科临床、以及三个月的创伤外科临床。大多数低年级住院医生在其第一年就参加超过250例神经外科手术。该年级的住院医生将完成许多操作的基本训练，例如腰椎穿刺、放置脑室外引流、置入颅内压力监测器、和诸如Licox监测器的脑血流技术放置等技术。初步临床经验的培养，包括开颅手术、常规脊柱手术和外伤患者的选择和识别，也在这一年里得到完成。住院医生每周平均一天在神经专科门诊轮转以增强临床判断力。无论是在住院部或者是在门诊，住院医生们都会得到许多中层医务人员包括医生助理和护士们提供的各种支持。

匹兹堡大学神经外科训练基地住院医生训练第三年(PGY-3)

PGY-3年强调培养血管神经外科（初步了解血管内和血管外操作技术）、神经病理学、影像介导的手术（包括立体定向放射外科和功能性神经外科）以及神经肿瘤学等等的临床经验。在PGY-3期间，住院医生有更多的机会巩固他们以前所学的知识，并大量地阅读专业知识和临床文献。在这一年，住院医生将获得立体定向放射外科课程的训练，以及获得运动障碍，疼痛手术和神经肿瘤手术等方面的初步经验。每个秋季PGY-3住院医生也参加在美国马萨诸塞州的伍兹霍尔（Wood Hole, Massachusetts)举办的针对于神经外科医生的神经科学进展的学习班（Research Update in Neuroscience for Neurosurgeon, RUNN)。该课程提供了令人兴奋的神经外科学的最新进展, 这一课程促进了该专业的住院医生培养对神经科学基础或临床的研究的兴趣。

匹兹堡大学神经外科训练基地住院医生训练第四年(PGY-4)

在PGY-4年，高年住院医生将获得在多个颅脑外科和脊柱外科实际病例中具有操作上的主动权，而且积累重要的经验，以期达到专科训练的另一个里程碑。在这一年里，高年住院医生除了继续丰富他们的医学知识，提高对患者的诊疗技能和强化以实践为基础的学习，他们大部分时间将花费在手术室里。将诊疗许多有高难度的手术操作病例，包括复杂的脊柱手术、颅内肿瘤的开颅手术、脑膜瘤和后颅窝手术等等。住院医生将花费八至九个月在成人神经外科轮转, 和三至四个月在儿科神经外科轮转。通常，高年级住院医生在这一年将参加400~500例手术。

匹兹堡大学神经外科训练基地住院医生训练第五/六年(PGY-5/6)

在PGY-5和PGY-6这两年里, 培训将集中在为高年住院医生提供总共18~24个月的重点职业发展机会。在此期间，住院医生将花费3~4个月作为附属医院/教学医院的总住院医生，在那里他们将获得额外的外科规培和临床管理技能。在此期间，住院医生将参加美国神经外科(The American Board of Neurological Surgery, ABNS) 执照考试的培训。所有住院医生必须通过该考试才能毕业。为住院医生设计的其他轮转包括：积极进行以研究为重点的亚专业训练，以及参与临床研究课题，这样将有助于他们以后的职业生涯，并为学习神经外科的未来课程打下基础。在PGY-5和PGY-6年这两年里，住院医生有两条学术路径可以选择：临床研究者路径(Clinical Investigator Path)和外科医生科学家研究者路径(the Surgeon Scientist Investigator Path) 。

临床研究者路径：选择这一发展路径的PGY-5和PGY-6年住院医生将有18个月时间集中于相关的亚专业训练。住院医生必须在PGY-4年期间确定一个主要研究导师, 确定一个临床亚专业发展方向，集中完善将来行医实践的需要，而且就相关的临床课题撰写申请内部资助基金（科普兰基金、Copeland Grant）。在这段时间内，住院医生必须完成并提交四到六篇文章投稿到本专业的学术期刊。住院医生还将参加临床和转化科学研究所（Clinical and Translational Science Institute , CTSI）的研讨会。住院医生将有机会参加美国神经外科医师协会(American Association of Neurological Surgeons, AANS），神经外科医生大会 (Congress of Neurological Surgeons,CNS）或相关的临床或科学研究的小型硏讨会。

外科医生科学家研究者路：在这段时间内，住院医生有18~20个月的时间在一个条件较好的实验室工作、进一步发展学术研究生涯。同样，住院医生必须在其PGY-4年期间确定一位导师, 在PGY-4年期间选定研究课题并且申请科普兰基金。这条路径上的住院医生可以使用现有的机制从AANS，CNS，基金会或行业赞助商等申请国家研究基金。在此期间，住院医生将提交四至六篇同行评议的期刊文章。住院医生也有机会获得科学硕士学位，但这个学位的申请必须提前一年开始。希望获得博士学位的住院医生在完成住院医生培训后必须完成额外的培训时间，并经过充分的评估以后，才能获取这样的高级学位。所有住院医都应有一次或多次在国家科学会议上报告他们的工作成果的机会。在PGY-6年期间，除了选修课程和可以在附属医院的神经外科进行批准过的休息时间外出攒外快“approved moonlighting”的行医以外，住院医生一般不必承担门诊和手术室的医疗责任。如果万一出了医疗事故，这个责任一般由带教老师来承担。

匹兹堡大学神经外科训练基地住院医生训练第七年(PGY-7)

PGY-7的住院医生将作为总住院医生回到UPMC长老会医院神经外科临床服务。职责范围包括颅脑外科、脊柱外科和创伤外科。平均来说，总住院医生在PGY-7期间将开展400~500例大手术，例如动脉瘤夹闭，颅底肿瘤切除，复杂的脊柱手术和后颅窝手术。作为未来的神经外科医生，他们还学习如何对所领导的医疗团队负起临床监督的责任。 他们对于低年级的住院医生而言，是临床学习和操作的主要指导员。据ACGME在线认证数据系统（ADS）数据库的监测显示，在完成总住院医生训练的时候，住院医生通常已经执行超过1500例神经外科手术。

据2014年9月10日的报道, 匹兹堡神经外科住院医师规培基地在全美的大学神经外科住院医师规培基地前10名评审中位列全美前十名。这个评审由全美超过17,000名医学专业委员会认证的医师同行参予。该神外规培基地培训部主任, 伦斯福德医学博士（L. Dade Lunsford, MD）指出：“我们繁忙的规培基地的优势在于我们的高品质的学员和优秀的教师队伍，以及我们的优异的基础设施的支持”。

美国宾夕法尼亚州学院山尼特尼医学中心医院医生 林艳丰；美国阿拉巴马州蒙哥马利杰克逊医院医院医生 陈雄鹰；美国凯撒北加州医疗系统家庭医生 谢党赐