Neurosurgery：破裂颅内动脉瘤栓塞术中使用替罗非班的安全性
2018-02-25 杨中华 脑血管病及重症文献导读
血栓栓塞是颅内破裂动脉瘤弹簧圈栓塞术中最常见的并发症之一，特别是术中采用了支架并且未预先抗血小板治疗的患者。
血栓栓塞是颅内破裂动脉瘤弹簧圈栓塞术中最常见的并发症之一，特别是术中采用了支架并且未预先抗血小板治疗的患者。最近，血管内治疗术中经常给予糖蛋白IIb/IIIa（GpIIb/IIIa）抑制剂。阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班都是GpIIIb/IIIa抑制剂，具有阻止血小板交联和聚集的作用，同时还能诱导新形成的血小板簇破碎。600mg氯吡格雷负荷量给予6h后仍然无法达到治疗水平，但是输注推荐剂量替罗非班30分钟后超过90%血小板功能得到抑制。基于这些原因，血管内治疗术中或术后急性血栓形成时有人喜欢选择替罗非班。但是破裂动脉瘤栓塞术中使用替罗非班具有很大的挑战，因为有可能增加颅内出血的风险，特别是持续输注24h。
2018年1月来自韩国的Chang Hyo Yoon等在NEUROSURGERY上公布了他们的研究结果，目的在于探讨破裂颅内动脉瘤弹簧圈栓塞时，为了预防血栓或治疗血栓采用动脉内输注替罗非班桥接静脉内输注替罗非班的有效性和安全性。
该研究回顾了249例破裂颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术的患者，其中28例（28个破裂动脉瘤和3个未破裂动脉瘤）术中或术后静脉输注了替罗非班，这28例中26例术中通过微导管输注了替罗非班。
术中所有患者皆静脉推注50 IU/kg肝素，随后每小时推注15 IU/kg肝素，维持ACT 200-300s。大部分病例中，只有首枚弹簧圈部分填充后才给予肝素。一旦决定给予替罗非班，立即停止肝素治疗，术中不再使用肝素。停止静脉输注替罗非班前2h给予双联抗血小板药物（负荷剂量阿司匹林和氯吡格雷）口服。术中植入支架者阿司匹林和氯吡格雷联用6个月。
替罗非班的输注方法（包括动脉和静脉）：血管内治疗术中发现血栓栓塞，或需要植入支架（未给予抗血小板药物预治疗）时开始给予替罗非班。如果DSA观察到血栓或血栓破碎，通过微导管动脉内给予替罗非班，微导管尖端放置在血栓的近端，按照0.4 ug/kg/min的速度，共1000秒（输注时间根据血栓溶解的速度调整），总量不超过1mg。动脉输注替罗非班后，如果造影仍可见残留血栓，此时按照0.1 ug/kg/min的速度静脉持续输注24h。如果需要植入支架，即使未发现血栓，也给予替罗非班输注。大部分情况下，当一些弹簧圈嵌入破裂动脉瘤后开始输注替罗非班。不过，如果术中造影发现血流恶化，立即给予替罗非班。输注替罗非班前都采用锥形X线束CT观察颅内出血是否扩大或新发颅内出血。
28例患者中，25例手术中发现血栓形成。其中19例经过持续10多分钟动脉内输注替罗非班后血栓溶解。随访期间观察到两次颅内出血（血肿扩大）并发症。两例患者发生了其他并发症：血尿和口周出血。
最终作者认为这种使用替罗非班的方法是有效和安全的。血肿形成者不应选择替罗非班，应该选择其他治疗方法。
原始出处：
Chang Hyo Yoon, et al. Preliminary Study of Tirofiban Infusion in Coil Embolization of Ruptured Intracranial Aneurysms. Neurosurgery. 2018 Jan 1;82(1):76-84.
作者：杨中华
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