男，78岁，急性肾盂肾炎患者尿路感染伴尿频、尿急、尿痛病例
2020-06-29 孙医生 病例网
患者于今晨起无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，排尿不畅，尿量及尿颜色正常，伴有发热，无寒战，无头晕，无全身酸痛，无恶心呕吐。今即来我院求治，门诊拟“尿路感染”收入住院治疗。发病来，精神、食欲稍差
[患者姓名]：
[患者年龄]：78
[性别]：男
[科室]：肾脏内科
【主诉】
尿频、尿急、尿痛伴发热1天。
【现病史】
患者于今晨起无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，排尿不畅，尿量及尿颜色正常，伴有发热，无寒战，无头晕，无全身酸痛，无恶心呕吐。今即来我院求治，门诊拟“尿路感染”收入住院治疗。发病来，精神、食欲稍差，大便正常，发病来体重无明显变化。
【既往史】
否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
【查体】
T:38.1℃,P:77次/分,R:20次/分,BP:116/77/mmhg。发育正常、营养中等，神志清楚、呼吸平顺，步入病房，自动体位，检查合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅、五官无畸形、巩膜无黄染、双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀、咽不红、双侧扁桃腺无红肿。颈软、无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺不肿大。胸廓对称、无畸形、语颤相等。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起、心尖搏动位于左锁骨中线第5肋向内0.5cm处，无震颤、心界不扩大，心率77次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及肿大，全腹未扪及包块、无压痛及反跳痛，双肾区有击叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】
尿液分析：隐血++尿蛋白+，白细胞+++。血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常。双肾、输尿管彩超未见明显异常。
【初步诊断】
急性肾盂肾炎
【鉴别诊断】
肾结石：多表现为腰痛，可伴有尿频、尿急、尿痛，血尿，此患者肾脏及输尿管彩超未见结石，不考虑。
【诊治经过】
患者入院后予完善相关检查，嘱多饮水，予头孢曲松抗感染，口服碳酸氢钠片碱化尿液治疗，治疗5天后，患者症状改善，出院改口服左氧氟沙星片治疗，嘱1周后门诊复查尿液分析。
【分析总结】
患者表现为尿频、尿急、尿痛，伴有发热，腰痛，结合尿液检查结果考虑记性肾盂肾炎诊断明显，抗生素选择三代头孢或喹诺酮类，治疗疗程推荐1-2周，出院1周后复查尿液分析。
作者：孙医生
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