经导管主动脉瓣置换术术后抗栓仍靠经验
2019-12-07 佚名 中国循环杂志
目前，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为治疗重度、症状性主动脉瓣狭窄的一项重要治疗方法。脑卒中与出血作为TAVR术后常见并发症，如何制定兼顾二者风险的抗栓策略，具有重要的临床意义。
近期，东南大学附属中大医院马根山、左文杰等对近年来的相关研究进展与指南建议进行了总结，认为TAVR 术后的抗栓治疗目前仍处于经验性选择阶段。
抗血小板治疗：单用阿司匹林与双联抗血小板治疗的效果仍需探索
作者指出，在绝大多数临床研究中，临床医生在TAVR术后普遍采用的是阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗。最新的欧美指南和国内专家共识也建议，TAVR术后患者如无口服抗凝药物使用指征，应在术后6个月或3个月内进行双联抗血小板治疗。
但近年来陆续有研究表明，TAVR术后单用阿司匹林的效果不劣于DAPT，甚至在安全性上有优势。作者表示，关于这两种治疗方法的优劣还需要进一步讨论。
房颤患者；TAVR术后单用口服抗凝药或更安全、有效
作者表示，关于房颤患者TAVR 术后的抗栓治疗，目前缺乏足够临床证据以及明确的指南推荐。在TAVR 术后联合使用口服抗凝与抗血小板药物似乎更为合理，但至今并没有证据证实这一点。
专家共识指出，联用华法林和低剂量阿司匹林后，应避免再使用其他抗血小板药物。但最近的研究显示，房颤患者TAVR 术后单用口服抗凝药物可能更安全、有效。
近年来有研究表明术后生物瓣膜会产生亚临床血栓，在多排CT 下表现为瓣叶活动度下降等。研究表明，口服抗凝药物可能有较好的瓣膜血栓预防效果。
考虑到生物瓣膜血栓等因素，2017 年美国更新的瓣膜指南建议，出血风险较低的患者在TAVR 术后需要使用维生素K拮抗剂至少3 个月，使国际标准化比值（INR）达到2.5。
其他栓塞预防措施：栓塞保护装置、左心耳封堵
作者指出，为了保护大脑、降低栓塞风险，栓塞保护装置（EPD）在未来可能成为一种预防手段。关于未来TAVR手术中是否推广使用EPD，还需要进一步的上市后数据和反馈。
随着左心耳封堵术（LAAC）的不断发展，其也将成为房颤患者进行TAVR 术后抗栓治疗的有力替代，特别是适用于出血高危、不能耐受抗凝治疗的患者。
作者：佚名
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