基层：全科医生如何诊疗腹泻？

腹泻病因复杂，分为急性与慢性两种，急性腹泻起病急，症状多在2周内自限，超过2个月者属慢性腹泻。当患者有急性腹泻症状时，应评估患者脱水程度，生命体征是否稳定；慢性腹泻应评估患者水电解质平衡和营养状况。

根据病理生理机制腹泻分为渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻、动力异常性腹泻，见表1。

表1 腹泻发病机制分类

二、详细问诊

引起腹泻的病因错综复杂，因此，患者的病史采集十分重要。在问诊中需要注意确定患者就诊的主要原因、倾听患者对疾病的看法、关注患者的担心和期望，适时反馈。

具体要点：

1.起病情况

发病时间、病程、诱因（不洁饮食、旅行、大量脂肪餐、精神紧张、药物）。

2.病情特点

排便次数、排便量、粪便气味、粪便性状（水样、脓血便、果酱样便、糊状）、腹泻与腹痛的关系，有无里急后重，缓解与加重因素。

3.伴随症状

有无呕吐、腹胀；有无发热；有无食欲减退、疲乏无力；有无头晕、意识障碍等。对于报警征象也应加以询问，如有无贫血、消瘦等。

4.诊疗经过

详细询问患病以来的诊治经过，包括已做检查，用药、剂量、疗效，有助于病情的诊断。

5.既往病史、家族史

有无高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进症等病史。有无胃肠道相关疾病史。有无结核病史，有无传染病接触史。有无腹部手术史及放射治疗史。患者的用药史，尤其是抗生素、促进胃肠动力药、泻药等。有无化学毒物接触史。近期旅行情况，有无疫区接触史。有无结直肠肿瘤家族史。

6.生活方式及社会心理因素

详细询问患者的饮食结构和运动习惯，是否嗜好辛辣、生冷、高脂饮食，是否运动不足。是否有烟酒嗜好。了解患者对腹泻的看法，以及心情是否焦虑，是否因疾病影响生活质量。了解家庭成员关系是否和睦，家庭支持度如何，社会人际关系是否和谐。

三、鉴别诊断

腹泻的诊断旨在明确病因。首先，根据病史资料分析是急性腹泻还是慢性腹泻，然后，结合实验室检查从病理生理方面分清是哪一类腹泻。

（一）急性腹泻

急性腹泻病因常见于急性感染性肠炎，多见于各种细菌感染，如志贺菌、空肠弯曲杆菌、沙门菌、产气单胞菌、大肠埃希菌、耶尔森菌等。常有流行病学特点（如不洁食物史或疫区接触史），急性起病常伴发热和腹痛，具有自限性（病程一般为数天至1周，不超过6周）；抗菌药物治疗有效；粪便检出病原体可确诊。

（二）慢性腹泻

慢性腹泻常见于炎症性肠病、肠道功能性腹泻、肠道肿瘤及全身性疾病等。

1.炎症性肠病

溃疡性结肠炎常见黏液脓血便，大便次数增多明显，伴有里急后重，伴左下腹或下腹隐痛。克罗恩病粪便多为糊状，可有血便，但次数增多及黏液脓血没有溃疡性结肠炎明显，伴右下腹或脐周疼痛。鉴别见表2。

表2 溃疡性结肠炎与克罗恩病鉴别

2.肠道功能性腹泻

有持续性或反复排稀便或水样便的症状；患者至少75%的排便不伴有腹痛；除外炎症、感染、肿瘤及其他结构异常等器质性疾病所致的腹泻。对于症状不典型患者，常需结合多种检查手段综合分析来做出诊断。

3.肠道肿瘤

排便习惯与粪便形状的改变常为最早出现的症状，多表现为腹泻、便秘，有时腹泻与便秘交替，粪便中带血、脓或黏液便，并常伴有腹部隐痛，病灶越靠近肠道的远端，腹泻症状越明显。结肠镜及黏膜活检可确诊。

4.全身性疾病

慢性腹泻可能由某些全身疾病引起，如甲状腺功能亢进症、糖尿病、系统性红斑狼疮等，应警惕胃肠道以外的症状和疾病。

四、初步处理

（一）首诊处理

1.详细询问病史、体格检查，寻找引起腹泻的可能诱因和病因。祛除诱发因素，如抗生素相关腹泻停用相关药物。

2.腹泻患者体格检查应全面仔细，包括全身检查、腹部检查和直肠指检。腹部检查需特别注意有无腹部压痛、腹部包块。

3.常规进行血常规、粪便常规及隐血试验、电解质、肾功能等检查，必要时可转诊行粪便培养+药敏试验、小肠吸收功能试验（D-木糖吸收试验、维生素B12吸收试验、氢呼吸试验）。对于病程较长的老年患者建议行肠镜检查。

（二）后续处理

1.针对病因治疗

感染性腹泻需针对病原体进行治疗，乳糖不耐受患者需剔除食物中的乳糖成分，炎症性肠病可选用免疫抑剂治疗。

2.对症治疗

纠正腹泻引起的水、电解质紊乱、营养失衡和酸碱平衡失调。

3.调整生活方式

避免引起腹泻的食物，如生冷、辛辣、高脂饮食等。饮食规律，避免过度饮食。注意环境和个人饮食卫生。注意保暖，避免受凉。

4.精神心理治疗

可给予功能性腹泻患者心理指导，帮助患者调整情绪，减轻焦虑。

（三）常用药物

1.止泻药

腹泻明显的患者可选用洛哌丁胺，但需注意便秘、腹胀等不良反应。轻症者可选用吸附剂，如蒙脱石散。感染性腹泻，在感染未得到控制时，不宜盲目选择止泻药。

2.益生菌

调节肠道菌群，改善肠道微生态环境，可作为辅助治疗。

3.抗生素

感染性腹泻，如病原体明确，针对病原体选择抗生素。

（四）转诊时机

1.经验性治疗效果不佳的患者。

2.怀疑有并发症（如脱水严重，电解质紊乱）患者。

3.有明显报警征象者（如合并便血、消瘦、贫血、腹部包块、头晕、意识障碍），需转诊上级医院明确诊断。

参考资料：

全科常见未分化疾病诊疗手册 (第2版) 人民卫生出版社