JAMA Surgery：荷兰实施胰腺癌护理的最佳实践

胰腺癌的发病率正在上升，预计到2030年将成为癌症相关死亡的第二大原因。对于胰腺癌患者来说，5年生存的最佳选择是手术切除和化疗。然而，大多数患者（80%）患有转移和局部晚期疾病，姑息性化疗是主要治疗方案。尽管引入了新的化疗方案，但FOLFIRINOX（5-氟尿嘧啶、叶酸、奥沙利铂和伊里替康）和吉西他滨与纳布紫杉醇，美国全国总生存率（OS）仅从3到4个月有所改善。

除了肿瘤生物学，随着时间的推移，结果的缺乏改善可能与不遵守指南、缓慢接受新的治疗方案和不需要的实践变化有关。在全国范围内遵守荷兰胰腺癌管理指南的5个质量指标在发布后的头6年几乎没有改善。此外，新化疗方案的实施也被发现处于次优状态。与塑料支架相比，使用可自我膨胀的金属支架也同样适用于足够的胆道引流（中心变异：0%至77%）。最后，胰腺外分泌功能不全目前治疗不足（41%），这很可能与生存能力受损有关。

2024年2月14日发表在JAMA Surgery的文章，设计了一个全国性的阶梯式楔状集群随机临床试验，目标是提高指南的合规性，减少不必要的实践变异，并提高胰腺癌患者的生存率和生活质量（QOL）。在此，我们的目标是在所有17个荷兰胰腺癌护理网络中实施5个最佳实践：改进使用（1）围手术期化疗，（2）姑息性化疗，（3）胰腺酶替代疗法（PERT），（4）转诊给营养师，以及（5）金属代替塑料支架进行胆道引流。

这项多中心、阶梯式楔形集群随机试验比较了在胰腺癌所有阶段的连续患者中加强最佳实践的实施和常规护理。它发生在2018年5月22日-2020年7月9日。数据分析从2022年4月1日到2023年2月1日。它包括荷兰所有病理或临床诊断为胰腺导管腺癌的患者。这项研究报告了1年的随访（或较短时间的死亡患者）。

研究结果显示，登记了5887名胰腺癌患者（中位年龄，72.0[IQR，64.0-79.0]岁；50%女性），在实施最佳实践之前2641人，在实施后2939人（在洗漱期间307人）。一年存活率为24%对23%（危险比，0.98，95%CI，0.88-1.08）。

图1：患者群体一年的总体生存率

新辅助化疗（11%对11%）、辅助化疗（48%对51%）和转诊给营养师（59%对63%）的使用没有差异，而姑息化疗（24%对30%；赔率比[OR]，1.38；95%CI，1.10-1.74）、PERT（34%对45%；OR，1.64；95%CI，1.28-2.11）和金属胆汁支架增加（74%对83%；OR，1.78；95%CI，1.13-2.80）。EORTC全球健康评分没有改善（曲线下的区域，43.9对42.8；中位差，-1.09，95%CI，-3.05至0.94）。

综上所述，这项全国性的阶梯式随机临床试验并没有改善1年生存率或生活质量，尽管它成功地加强了胰腺癌3种最佳做法的全国实施。1年存活率差，强调需要改善患者选择、早期检测计划和个性化治疗，以改善全国性的结果。

原文出处

Mackay TM, Latenstein AEJ, Augustinus S, et al. Implementation of Best Practices in Pancreatic Cancer Care in the Netherlands: A Stepped-Wedge Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. Published online February 14, 2024. doi:10.1001/jamasurg.2023.7872