问诊分析：肺实性结节随访持续存在，且达近3厘米，是不是肺癌？

前言：肺结节就怕是实性的，因为实性结节如果是恶性，风险就高，就可能转移！今天分享的这个病例，病灶实性，而且约3厘米大，随访过仍持续存在，是不是得赶紧手术切了化验才行？如果再观察会不会延误病情，导致不可挽回的结局？我们来看看他的影像情况以及该如何来考虑。

病史信息：

基本信息：

男性，39岁。

主诉：

体检发现肺部团块1年。

现病史：

患者自诉2023年6月因反复咳嗽咳痰体检发现肺部阴影，大小约29mm团状阴影。2023年住院期间医生建议行支气管检查明确病因，当时未做。定期复查肺部阴影无明显变化，为求进一步明确诊治，想请叶医生诊断一下。

希望获得的帮助：

1、是否肿瘤。2、肺部29mm阴影可能是什么？3、下一步诊疗建议。

影像展示与分析：

病灶连续层面影像：

病灶出现，紧贴着叶间裂，叶间裂有被牵向病灶侧。病灶在此层显得散，密度高。

叶间胸胸膜牵拉，病灶实性并伴周围淡的磨玻璃影，磨玻璃成分与正常肺组织之间界限欠清。

实性密度，不是太致密，毛刺不明显，叶间裂牵拉明显，边缘略显模糊的磨玻璃影。

病灶周围欠清爽，有少许磨玻璃影，表面不平处不是锐利的毛刺征。

邻近血管走行，但血管征不明显，边缘区域磨玻璃影较模糊。

有的边缘较为光滑，内部不是很致密，有小空泡征。周围磨玻璃成分散且淡，界限不清晰。

上图层面的感觉是实性病灶周围一圈磨玻璃影，这种感觉更像炎性伴周围水肿或慢性炎伴周围纤维增生。如果是恶性的混合密度，中间部分一般更具收缩力。但要以影像来排除恶性，显然是不能够的。

实性密度伴周围整圈磨玻璃成分。

有点显得不是圆形或类圆形，而是向肺门部延伸。

血管略向病灶侧凹，但牵拉力弱，病灶显得有些散，膨胀感或收缩感均不明显。

周围磨玻璃影较为散在。

支气管管腔紧贴病灶，但破坏似乎不明显，也没有明显截断征像。

邻近叶间裂处的与主病灶似乎不是完全相连的，主病灶侵袭力弱，支气管内壁较为光滑。

周围不清爽，磨玻璃成分远且淡，又散。主病灶也显得边缘较为光滑。

主病灶实性，周围是淡磨散而不聚拢。

背段较大范围均不清爽。

边缘部分似少许磨玻璃样密度。

不同时间段对比影像：

这个病灶从发现到最近一年时间，三次复查几乎没有什么变化。

我的意见：

右下叶这个病灶实性密度，叶间裂略有牵拉影响，邻近血管略有牵向病灶侧，但总体部分边缘较为光滑，周围有少许斑片状，部分区域有晕征，而且随访几乎无明显变化进展。用恶性病变似乎不太好解释，我倾向考虑机化性炎症可能性较大。但最好仍应该查下气管镜，并完善结核方面以及隐球菌方面的检查。如果均阴性，谨慎随访我觉得仍可以，毕竟已经1年了并无明显变化，但这种位置若要明确，并去除潜在风险，单孔胸腔镜下局部切了既是诊断的有效手段，也是治疗措施，同样可以考虑。意见供参考！

感悟：

没有病理依据，仅从影像其实再怎么分析也不是确诊的意见。但我们做医生的，应该从细节上入手，仔细分析提供的影像信息，并前后对比，给出具有倾向性的诊断与后续处理或检查意见。既不能查出肺部病灶都说不能除外恶性而一律切除化验，也不能过于放松警惕而延误病情。在肺部病灶的性质判断上，除了影像特征的分析，其实前后对比有无进展是更为重要发的因素。此灶如果恶性，随访1年几乎没有进展相对来说是较难以解释的，而若通过影像特征来分析它恶性的依据相对不足，而慢性炎或机化性炎症的可能性稍大些，再加上病灶确实没有明显进展，当然它是良性炎性的概率就要大些。所以我们才给出了上面建议完善结核、隐球菌方面的检查以确定或除外这些特殊感染，再来考虑仅是普通慢性炎或机化性炎症。当然要更确切的，则穿刺活检或手术切除同样是可行的。